牟定县卫生健康局 牟定县财政局印发《牟定县全民健康管护体系建设实施方案(2024—2026年)》的通知

2026年目标：全民健康管理服务体系更加完善，打造一批 以“全人群、全周期、全方位、智慧化、体验式”服务为特色 的健康教育科普基地，总结出一套全民健康集中筛查为主、家 庭医生随访和健康自助检测点相结合的高危人群健康监测信息 入档、入防、入治管理服务模式，总结固化不少于2种区域高 发病“健教-预防一筛查干预-治疗-管理”健康管护科研运用型 成果，形成一套与县域经济社会发展水平相适应的多元化的全 民健康管护“牟定模式”。实现重点慢病患病率、重大疾病重 症率持续降低，心脑血管疾病死亡率、70岁及以下人群慢性呼 吸系统疾病死亡率、重大慢性病过早死亡率持续下降，高血压 规范管理率提升到90%以上、糖尿病规范管理率提升到84%以 上，以乡镇为单位常住人口居民电子健康档案规范管理率达 80%,慢性病危险因素高危人群相关疾病当年确诊率≤50%, 居民健康素养水平提升到30%,人均期望寿命达到77.5岁以上。

二、建设内容及措施

(一)“三个维度”建体系

1.建设分级协作的全民健康管护体系。县卫生健康局设立 全民健康管理委员会，负责全县全民健康管护体系建设的统筹 和组织协调工作。县紧密型医共体总医院设立全民健康管理中 心及办公室，负责全民健康管护体系建设“五项工程”具体细 化措施制定和推进实施、数据分析、业务指导、调度督查等， 全民健康管理中心办公室至少包括综合管理、健康教育与健康 促进、健康档案管理、慢病管理、高危人群管理等职责。县级 各院区、乡镇各分院设立分中心，根据县全民健康管理中心及 其办公室的工作安排，组织实施本单位本辖区的全民健康管护 工 作 。

2.组建分类管理的全民健康管理团队。一是组建“县级+基 层”的健康管理团队，根据服务对象需求匹配临床、中医、疾 控、妇幼、精神卫生等县级骨干医师加入健康管理团队，提升管理服务水平。“党政机构、企事业单位”以县级医疗机构为 主、乡镇分院(共和镇社区卫生服务中心)为辅组建健康管理 团队，开展随访管理和健康筛查； “共和镇五个社区”以共和 镇社区卫生服务中心为主、县级医疗机构为辅组建健康管理团 队，开展随访管理和健康筛查；“村委会”以乡镇分院为主、县级医疗机构为辅组建健康管理团队，开展随访管理、健康筛 查和远程诊疗。二是组建“1+1+X”的精品家庭医生管理团队， 即：一名乡村医生+1名乡镇卫生院医生+县级二级医疗机构专科医师(根据需求灵活匹配),同步推行县乡医务人员户籍地 (乡镇、村)健康服务模式，以每个家庭医生为单元建立“家庭 医生服务群”,通过“线上+线下” “上门+远程” “整体+个 性”等方式，为全县居民提供优质高效的健康教育、健康咨询、 上门随访、预约转诊、远程诊疗、紧急救治等服务，打通健康服务“最后一公里”。

3.健全运转高效的全民健康管理机制。全民健康管理中心 及其办公室围绕一体推进“防、筛、管、治、康” “五项工 程”,履行牵头抓总、统筹调度、督促指导、绩效评估等工作， 建立健全办公室、分中心和健康管理团队的管理、运行、调度、 服务等制度，保障全民健康管护体系贯通上下、左右协调、高 效运转。同时，注重总结工作中的好经验、好做法，形成一批 有成效、有特色、可借鉴、可推广典型经验，全力打造全民健 康管护体系的牟定经验。

(二)“四向发力”强基础

1.建设全民健康管理信息平台。依托县紧密型医共体总医 院信息化建设，建成集医疗、检查检验、基本公卫、慢病管理、 疫苗接种、妇幼管理、中医药健康管理服务、家庭医生服务、 疾病控制与疾病监测等多系统一站式数据调阅查询和互通共享 的智慧化信息平台，做到一次数据采集、多部门吸收利用，提 高医防信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力，为全民健康管理提供基础数据支撑。

2.加强全民电子健康档案管理和运用。以开展全民健康筛 查为依托，重点摸清18-64岁居民的健康状况，完善和补齐全 县居民电子健康档案，加快推进居民电子健康档案从“医”端 向“民”端扩展运用。完善县、乡、村三级电子健康档案管理 制度，健全建档、定期复核清档、动态质控等各环节流程，确 保数据客观真实，为健康诊断和居民电子健康画像分析运用提 供科学依据。

3.提升全民健康管理服务能力。持续深化县域紧密型医共 体改革，实施公立医院改革与高质量发展示范项目。持续推进 “优质服务基层行”四个“五大中心”和“心脑血管救治 站” “慢性病管理中心” “慢病诊疗专科建设” “国家推荐标 准卫生院” “标准化卫生室” “医养结合示范单位”等创建工作，扎实推动中级以上职称医师下基层和“银龄医师”引进计 划，持续加强县、乡、村医疗机构服务能力建设。实施公共卫 生人才素质提升工程，加大中高层次公共卫生人才引育力度， 建立医疗机构和公共卫生机构交叉培训制度，加强全科医生专 业队伍建设，每万人口全科医生不少于5名，每个乡镇卫生院 不少于4名，培养一批医防融合的公共卫生复合型人才队伍。

4.完善全民健康监测服务。完善多渠道多方式的健康监测 体系，巩固提升基本公共卫生及重大公共卫生服务监测项目成果，稳步推进覆盖全生命周期及重大疾病的高危筛查及综合干 预，强化临床诊疗血压、血糖、血脂、尿酸等指标监测，深入 开展慢性病危险因素调查、流行病学调查、居民健康素养和烟 草流行监测工作，推进人口死因、肿瘤、慢性呼吸系统疾病、 急性心脑血管事件、地方病等监测工作，开展辖区疾病谱及死 因分析，掌握疾病的流行学特征，为制定疾病预防控制策略提 供依据。建成国家传染病智能监测预警系统并正式运用，切实 提升传染病疫情分析、监测预警和处置能力，发挥医疗机构病 例报告的前哨阵地作用。深入开展学校卫生、职业卫生、环境 卫生、生活饮用水安全、食品卫生等监测工作，全方位、多角度推进“健康牟定”建设。

(三)“五项工程”优管护

1.做特健康宣教工程。一是建设一批特色鲜明主题突出的 健康宣教基地。县全民健康管理中心建立标准化的健康教育与 健康促进中心，以全人群、全周期、全方位、智慧化、体验式 为特色，将生长发育、健康饮食、科学运动、心理平衡、疾病 预防、养生保健等健康促进内容，通过影像展示、实物展示、 知识展板、互动游戏、模拟体验等多种居民喜闻乐见的形式， 开展健康宣教和健康促进；县紧密型医共体总医院县人民医院院区建立智慧健康科普体验中心，围绕疾病临床治疗综合施策， 开展精准的健康教育和咨询，展示智慧医疗、智慧健康管理，提供健康自助检测服务，在普及宣传典型病例救治与疾病预防 保健的同时，将健康科普、健康理念贯穿健康文化传播的始终； 县紧密型医共体总医院县中医医院院区建立中(彝)医药传承 暨适宜技术推广中心，设置中医治未病体验区，提供中(彝) 医药健康知识、中医理疗康复技术、智能化自助中医体质辨识 服务和中医养生保健产品体验，深入营造信中医、用中药的中 医文化，充分发挥中(彝)医药在临床、康复、保健养生、慢 性病管理等方面特色优势；县紧密型医共体总医院县妇幼保健 院区建立妇幼健康科普中心，聚妇幼健康知识科普、科学育儿 指导和妇女“两癌”防治知识宣传、筛查、救治等内容；各乡 镇分院(含共和镇社区卫生服务中心)设立固定的健康教育宣 传栏，强化常见病、多发病、季度性疾病预防救治知识的宣传， 为高血压、糖尿病和留守老年人等特殊居民提供个性化的健康 指导服务，结合辖区重要节庆活动广泛开展义诊和健康知识宣 传活动，开展“身边人讲身边健康事”活动，让患者现身说法， 提高健康教育的影响力、认可度、参与度，增强居民个人是自 己健康第一责任人的意识。二是打造线上线下健康教育新矩阵。 遴选从事疾控、健教、妇幼、临床、中医等具有较强专业水平 专家，充实完善健康科普专家库和健康科普资源库。依托县电 视台“健康同行”、 “健康之声”栏目和“健康牟定”“牟定 发布”等主流媒体，多元化常态化开展健康宣教；采取定期讲座、预约讲座和“你点我讲”等方式，灵活多样、个性精准开 展健康教育、咨询指导。

2.做实健康筛查工程。聚焦全民健康管护目标，以开展全 民健康集中体检筛查为主，扩大健康自助检测点和家庭医生随 访为辅，全面摸清全县常住人口健康状况，动态完善居民电子 健康档案，为全民健康管护提供客观准确的数据依据。 一是开 展全民健康体检筛查。0-6岁儿童、65岁及以上老年人以基本 公共卫生服务项目开展体检筛查，7-17岁儿童青少年学生以学 生体检和常见病筛查为主开展健康筛查，18-64岁居民以“我 为群众办实事 · 全民健康筛查”活动为主集中开展健康体检筛查。二是开展重点人群重点疾病筛查。以基本公共卫生服务项 目为抓手，开展吸烟、超重肥胖、 “三高”等高危人群筛查。 结合整合型防治体系建设项目，有针对性的 制定并实施癌症、 心血管病、心理疾病、骨关节病等单病种、系统病种高危筛查 及早诊早治，降低重大疾病发生及恶化风险。三是全面推广健 康自助检测筛查。充分发挥健康自助检测点在全民健康筛查、 发现高危人群和慢病随访跟踪管理上的“哨点”作用，扩大健 康自助检测点网络覆盖面，加强自助检测点智慧化建设，实现 自助检测数据实时上传电子健康档案，健全完善居民自测数据 信息管理制度，做好自测数据归档、分析、运用，强化高危人 群健康检测监测，为高危人群、留守老年人、留守儿童、残疾人等特殊群体配备紧急呼救设备，为群众就近提供便利、丰富、 高效、持续的健康服务。

县城建成区至少打造3个智慧化健康自助检测点，医疗机 构自助检测点100%全覆盖，党政机关、企事业单位、社区健康 自助检测点覆盖率达60%以上，以村(居)委会为单位，根据 辖区人口数和重点疾病分布，差异化配置健康自助检测点设施 设备，提高群众使用率。

3.做优健康管理工程。将全县居民分为健康、亚健康、慢 病患者、重大疾病患者四个类别，推行“分级分类、分标准、 分片区”管理模式，做实做细全民健康管理和行为干预。 一是 健康人群管理。针对无疾病或健康问题、身体状态良好的健康 人群，以消除致病因素，降低健康人群发病风险为目标，推广 “三减三健”和“健康四大基石”,针对传染病推进免疫接种计 划，开展压力管理、青少年心理健康教育和咨询指导，消除高 危因素，养成健康文明生活行为习惯，有效预防疾病发生，提 升生活质量。由家庭医生每半年进行一次电话随访，每年进行 一次面访。二是亚健康人群管理。针对存在疲劳、失眠、焦虑 等症状，但未达到疾病诊断标准的亚健康人群，以改善亚健康 状态，防止发展为疾病的目标，提供个性化饮食建议、运动计 划、睡眠管理指导、心理干预、中医调理等健康服务，促进改 善亚健康状态。定期进行健康检查，强化疾病监测，做到疾病早发现、早诊断、早治疗。由家庭医生每季度进行一次电话随 访，每年进行一次面访，每年进行一次健康检查，监测健康指 标变化，实施精准干预。根据需求，适时调度全民健康管理团 队下沉工作。三是慢性病患者管理。针对高血压、糖尿病、慢 性阻塞性肺病和严重精神障碍等慢性病患者，以减少并发症和 残疾，提升患者生存质量为目标，实行医药健养一体化，一对 一进行个性化的风险评估和干预指导，全面推行医疗处方、运 动处方、饮食处方、心理处方和疫苗处方“一病五方”制度， 实施规范化治疗、康复指导及并发症防控，推行慢性病数字化 管理，提供远程复诊、用药依从性监测、并发症预警及紧急呼 叫服务，探索“五星管理”模式，提高管理服务智慧化、规范 化水平。由全民健康管理中心办公室统筹协调，各分中心按照 基本公共卫生服务项目和重大公卫要求规范管理。根据需求， 适时调度全民健康管理团队下沉工作。四是重大疾病患者管理。 针对癌症、心脑血管疾病、心理疾病、骨关节病等重大疾病， 以提供综合治疗和康复支持，提高生存质量为目标，提供多学 科会诊，制定个性化治疗方案，确保患者获得及时、有效的治 疗(如手术、化疗、放疗等),为患者及其家庭提供康复指导、 心理咨询、疼痛评估、缓解措施和临终关怀等服务，提高患者 生活质量，帮助家属应对疾病带来的心理压力。由县总医院按 照整合型防治体系建设项目实施规范管理。打造共和镇平屯社区“五星健康管理服务”,探索更为科 学、精细的全民健康管理方法，提升社区居民的健康意识和自 我管理能力。以村(居)委会为单位，探索按“同病种”组建 “健康自我管理小组”服务模式，丰富小组活动和建设内涵， 通过“病友群”相互交流和相互促进的方式提升自我管理意识， 提升每个人是自己第一健康责任人的意识。

深化全民健康促进行动。持续实施“合理膳食、适量运动、 戒烟限酒、心理平衡”健康知识普及行动、健康素养促进项目， 普及健康生活方式，完善居民身边健身组织和“15分钟健身 圈”,持续开展“环湖健步走” “万步有约” “工间操”等全 民健身活动，积极探索改善健康环境、强化健康策略、提升健 康服务、营造健康氛围等服务群众的方法和路径。

4.做强医疗救治工程。一是着力提升重大疾病救治能力。 巩固提升急诊急救“五大中心”,加快建成临床服务“五大中 心”,实施公立医院改革与高质量发展示范项目，建成整合型 的肿瘤、心血管、急诊急救、老年医学、骨科、精神卫生防治 体系，争取引进“银龄医师”25名，大力推进重点专科、特色 优势专科、薄弱专科、专家工作站和专科联盟建设，持续加强 “120”院前急救能力建设，着力提升县域内急诊急救、大病重 病、特慢病诊疗水平和救治能力。二是整体提升县乡村医疗机 构服务能力。围绕县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通的目标任务，进一步完善县级各院区功能定位，科学优化布局 科(室)设置，整合资源，着力在重大疾病救治、特色发展、 功能互补上下功夫，提升医疗卫生综合服务能力，形成“未病 早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接” 的医防融合体系；乡镇卫生院、村卫生室着力在常见病、多发 病诊治和公共卫生、康复服务能力等方面下功夫求突破，持续 推进提质达标建设，规范开展远程会诊、巡诊义诊，推动优质 医疗资源下沉基层，办好群众家门口的“好医院”。三是加快 智慧医疗提级上档。以信息化为平台，智慧化为目标，加快推 进智慧化互联网医院建设，进一步拓展完善在线问诊、远程诊 疗、智能预约挂号、电子支付与医保结算、电子健康档案、智 能监测与预警服务，提供个性化健康服务，畅通医患互动渠道， 实现从“疾病治疗”向“健康管理”的转型。打造安乐乡“慢病诊疗专科”,提升远程门诊、智慧调度、 体检服务及健康干预质量，着力实现边远山区慢病管理对象享 受家门口“县级同质化”健康服务。积极推动落实“村级健康 监测、随访管理，乡级上下联动、规范服务，县级远程帮带、 重点干预”的慢性病患者县乡村一体健康管理服务机制。

5.做好康复疗护工程。一是建强康复科室，完善康复疗护 体系，促进疾病康复指导及训练，探索开展中西医结合康复疗 护服务，提升康复疗护服务水平。二是多学科协作，推进以临终患者和家属为中心的“安宁疗护”,整合疼痛控制、营养支 持和心理抚慰，改善终末期患者生活质量。三是结合社会心理 服务体系建设，加快心理咨询室的建设，为居民及患者开展康 复心理评定及训练，推行心理危机干预，提升自我健康防护意 识。四是康复前、康复中、康复后，对患者进行综合评估，拟 定康复方案，开具个性化康复处方，增加康复后随访服务，实 现医疗康复与公卫健康管理的有机融合，提高患者康复后的生 存质量。

打造戌街乡“基层康复医疗服务示范”,设立康复医疗中 心，借助县域医共体、专科联盟、远程医疗等多种形式，建立 以二级综合医院(含中医医院)康复医学科为技术核心，基层 医疗卫生机构为主体，养老机构、残疾人康复机构等为补充的 康复医疗服务体系，不同医疗机构之间定位明确、分工协作、 上下联动。让康复医疗服务能力稳步提升，服务方式更加多元 化，康复医疗服务领域不断拓展，人民群众享有全方位全周期 的康复医疗服务。

三、实施范围及周期

( 一)实施范围：全县紧密型县域医共体。

(二)实施期限：3 年(2024-2026年)。

四、保障措施

(一)强化组织领导。成立由县人民政府分管副县长任组长，

县卫生健康局、县财政局局长任常务副组长，县卫生健康局、 县财政局分管副局长任副组长的项目建设领导小组，统筹指导 项目实施，细化年度工作目标，定期调度推进，研究解决重大 问题和困难。

(二)强化资金保障。县财政局、县卫生健康局和各项目实 施单位强化资金监管，切实做好项目资金的管理使用工作，定 期不定期对资金进行监督检查，并自觉接受审计等部门的审计 和监督，项目资金必须专款专用，任何单位和个人不得截留、 挤占、挪用。

(三)突出宣传引导。各乡镇、县级各部门要深入贯彻新时 代党的卫生健康工作方针，宣传全民健康管护体系建设的重大 意义、目标任务和策略措施，加强正面宣传和典型报道，及时 总结推广好的经验做法，发挥示范引领作用。

(四)强化督导考核。县健康管理委员会将全民健康管护体系建设项目工作纳入项目实施单位年度目标绩效考核，考核督 查结果与项目绩效资金预算挂钩。强化日常督导和考核，强化 结果运用，建立健全激励奖惩机制，对落实不力、改革滞后、 排名靠后的单位予以通报、限期整改，促进各项改革任务有效 落 实 。

牟定县全民健康管护体系建设工作专班

为确保牟定县全民健康管护体系建设顺利实施，取得实效， 各项目标任务圆满完。根据需要，成立牟定县全民健康管护体 系建设工作专班，组成人员如下：

县紧密型医共体总医院各院区负责人、分院执行院长

工作职责：坚持以人民健康为中心，统筹推进建体系、强 基础、优管护等重点任务措施落实，完善“防、筛、管、治、 康”全环节全周期全覆盖的全民健康管护体系，探索建立健康 人群、亚健康人群、慢性病患者、重大疾病患者分类分级分标 健康管护的“牟定模式”,深入推动卫生健康工作重心从“以 治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，着力提高全县各 族群众的健康水平。

牟定县全民健康管护体系建设绩效目标表

单位：万元