为贯彻《楚雄州卫生健康委 州财政局 州人力资源和社会保障局 州医疗保障局关于推进家庭医生签约服务高质量发展若干措施的通知》（楚卫通〔2022〕71号），进一步推动建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度，结合我县实际，制定以下措施。

一、明确发展思路目标

（一）发展思路。多渠道增加家庭医生签约服务供给，稳步扩大家庭医生签约服务覆盖面；持续加强家庭医生能力建设，突出全方位全周期健康管理服务内涵，提高履约服务质量；强化部门协同，完善激励保障政策，提高家庭医生签约服务发展质量。

（二）主要目标。签约率从2022年底开始，各乡镇在现有服务水平基础上，全人群签约服务覆盖率每年稳固提升1-3个百分点，到2035年签约服务覆盖率达到75%以上，重点人群签约服务覆盖率有序保持在85%以上，签约群众满意度不低于85%。

二、扩大签约服务供给

（三）扩增家庭医生队伍。现阶段家庭医生以全科医生、其他类别临床医师（含中医类别）和乡村医生为主体，鼓励公卫医师、专科医师、护理人员、药师、健康管理师、心理咨询师、社区志愿者（具有医学相关专业中专及以上学历）加入家庭医生队伍。

（四）优化家庭医生服务团队。开展家庭医生签约服务工作的机构应组建“家庭医生团队”，每个团队至少2人，应包括1名医生和1名护士。家庭医生签约服务机构不仅限于基层医疗机构，鼓励各级各类公立医疗机构、社会办医、医养结合、康复护理等机构开展家庭医生签约服务，可自行组建团队或者加入辖区基层医疗卫生机构团队，与居民建立固定的签约管理服务关系，结合本机构专业特长，为签约对象提供个性化、多元化家庭医生服务。

（五）实行家庭医生统一登记管理。以基层医疗卫生机构为平台，对辖区内提供签约服务的家庭医生（团队）实行网格化管理，形成制度，纳入年终家庭医生签约服务考核。符合条件的家庭医生（团队）向服务辖区乡镇卫生院（社区卫生服务中心）申请并开设“云南省家庭医生签约服务管理系统”账号，按要求录入签约服务对象相关信息和服务记录；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责辖区内家庭医生管理，合理划分服务责任区，原则上每个团队签约服务对象控制在1500人以内；明确工作务任务和考核要求，并定期开展绩效考核。

（六）优化家庭医生签约方式

1.重点人群签约

（1）自2023年起，老年人、高血压和糖尿病患者结合实际签订2年或3年有效期的服务协议，签约服务费按年度服务实际结算。

（2）自2023年起，孕产妇及儿童签约服务管理落实以《母子健康手册》（《孕产妇保健手册》《儿童保健手册》）为主，对持有《母子健康手册》的孕产妇及儿童，在充分告知的基础上，视同与其签订家庭医生服务协议，并及时在“云南省家庭医生签约服务管理系统”中做好相应签约信息及服务记录的登记工作。

2.家庭签约。纳入监测的农村低收入人群和计划生育特殊家庭以家庭为单位签订3年有效期的服务协议，对家庭成员分类提供相应服务并分别记录。

3.个人签约。提供多种时长签约服务周期供居民选择，从目前每年一签，丰富为1年、2年、3年一签，由居民自主选择。原则上服务关系稳定的续签居民可签订2年或3年有效期的服务协议。

4.团体签约。结合每年“集中签约”开放时段，鼓励各签约服务机构探索以党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区为签约对象签订团体服务协议，提供健康体检、疫苗接种、疫情防控知识技能宣教等服务。

5.互联网+签约。结合牟定县基本公共卫生服务无纸化试点、基层医疗巡诊、远程医疗、全民健康信息平台等前期建设成果。拓展家庭医生签约服务管理信息系统功能，充分利用互联网、物联网、健康彩云南APP等信息化手段，为签约居民提供在线签约、健康监测、服务预约、健康咨询、健康教育、就医咨询和转诊预约等线上服务。提升工作效率，减轻基层工作负担，提升居民服务满意度。

6.规范家庭医生签约服务工作服务记录

（1）根据巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接相关工作要求，各乡镇要动员签约的农村常住脱贫人口和农村低收入人口（农村低保对象、农村特困人员、农村易返贫致贫人口、突发严重困难户）中的65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人4类重点人群和4种慢病（高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍）患者，看病就医时携带《家庭医生签约服务手册》，如实记录为其提供的服务内容，在录入家庭医生签约服务信息系统的同时，继续使用纸质签约手册，服务记录可以手工填写，也可从家签系统打印的服务记录粘贴到《家庭医生签约服务手册》上，并留存在签约对象家中备查。

（2）履约服务要求：对签约人群提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和中医干预等综合服务，做到“签约一人、做实一人”。对签约的4种慢病（高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍病）患者做到每季度不少于1次健康随访，规范管理率达到90%以上。其它签约对象每年不少于1次健康随访。

三、丰富签约服务内涵

（七）落细健康管理服务

1.重点人群健康管理服务。按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，对签约人群提供公共卫生、慢病管理、健康咨询等综合服务，做到“签约一人、做实一人”。对签约的4种慢病（高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍病）患者做到每季度不少于1次健康随访，规范管理率达到90%以上。其它签约对象每年不少于1次健康随访。为18岁以上人群进行高血压、糖尿病风险评估，并对发现的高危人群提供就医指导和转诊。对辖区内签约的65岁及以上老年人、0-36月龄儿童提供中医药健康管理服务。对有明确诊断和治疗方案的脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病患者提供健康处方指导、服药情况监测等服务。

2.完善慢特病医保指引服务。自2023年起在家庭医生签约服务内容中增设“慢特病医保指引服务”履约项目。一是对已诊断属于医保门诊慢特病但未备案的签约居民，应引导办理医保门诊慢特病备案，二是对已纳入健康管理但不符合办理医保门诊慢病卡的高血压、糖尿病患者，家庭医生要引导做好医保“两病”门诊用药保障备案。每季度统一汇总后将台账信息统一反馈给县医保局，并逐步建立用药台账。

3.健康监测和评估服务。包括：签约对象的健康体检、健康评估。对签约居民中的计划生育特殊家庭，由家庭医生积极配合乡镇（街道）、村（居）委会计划生育特殊家庭联系人开展健康访视，实现每年走访全覆盖。为签约家庭医生的低收入人群每年至少提供2次健康监测与评估。

（八）丰富专科服务

1.中医药“治未病”服务。按居民的健康需求，在中医医师的指导下，使用艾灸、推拿、针灸、拔罐、刮痧等中医适宜技术开展个性化起居养生、膳食调养、情志调养等健康干预。

2.儿童早期发展服务。以早产、低出生体重、贫血、肥胖、视力不良、龋齿等儿童常见疾病和健康问题为重点，开展0-6岁儿童先天性心脏病筛查，视力、听力、语言、肢体、智力五类残疾和孤独症为重点的0-6岁儿童残疾筛查、转诊救治服务，以及儿童营养和喂养指导、儿童体格生长监测与指导、心理行为发育测评及干预等。

3.基本康复服务。采用电疗法、光疗法、磁疗法等物理治疗技术为老年人提供物理治疗康复服务，指导和协助老年人正确使用拐杖、步行器、轮椅等助行器具开展作业治疗康复服务。具备相应服务能力的家庭医生（团队），为辖区残疾人提供康复医疗、康复训练、支持性服务等基本康复服务。

（九）稳步开展上门服务。依据医疗风险低、易操作实施、消毒隔离达标、不易发生不良反应的原则，结合服务能力实际遴选具体服务内容。现阶段，上门服务主要针对行动不便、失智失能的老年人、重度残疾人等确有需求的签约居民，提供医疗护理、基本康复、随访管理、安宁疗护等服务，以及对家庭监护人进行照护技能培训。

（十）落实转诊服务。通过“家庭医生签约服务管理系统”平台，组织引导日常诊疗、健康访视中发现的疑似慢性病患者或危急重病患者，以及病情不稳定的慢病患者和体检发现问题的老年人等重点人群进一步接受诊疗或干预；为在上级医院完成慢性病急性期治疗，病情稳定的患者，提供后续的康复治疗。

（十一）规范药事服务

1.延伸处方服务。对确需延续上级医疗机构长期用药医嘱维持治疗的签约居民，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品。

2.代管药品服务。对于由国家免费提供专项治疗药品的肺结核等疾病患者，可由家庭医生代管药品，遵照定点医院制定的治疗方案、复查意见分次提供随访治疗期间的药物。

3.长期处方服务。按照国家《长期处方管理规范》要求，为符合条件的签约慢性病患者提供4—12周的长期处方服务。到2025年，全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。

四、提高履约服务质量

（十二）加大家庭医生培育。实施医学专业高校毕业生免试申请乡村医生执业注册，加大对执业（助理）医师、乡村全科执业助理医师考试的指导和培训力度，推动乡村医生向执业（助理）医师转化。建立常态化培训机制，结合采取基层卫生人才能力培训项目和乡村医生轮训等方式，做好家庭医生培训，自2023年起，将组织县、乡、村各医疗机构定期开展培训，培训内容以加强重点人群健康管理、心理咨询、康复治疗、护理技能和医学营养等重点领域的知识技能为主。

（十三）增强基本医疗服务功能

1.以常见多发慢性病的诊断、治疗和护理等服务为主线，对标《乡镇卫生院服务能力标准》、《社区卫生服务中心服务能力标准》和《村卫生室服务能力标准》，加强基层设施建设和设备提档升级。

2.采取“包干分片”方式，推动县级综合医院、中医医院、妇幼保健院在基层机构设置联合门诊、联合病房，提供专科诊疗服务，每年帮扶辖区内不低于35%的基层医疗机构设置特色专科，到2025年底帮助每个基层医疗卫生机构培育1-2项慢性病诊疗、中医、康复等专科服务。

（十四）加强全专结合医防融合

1.充分发挥县域医共体牵头医院专科诊疗、疾病诊断等技术优势，为区域内家庭医生签约服务提供技术支撑。县医共体总院县人民医院要设立家庭医生签约服务中心（办公室），中医医院、妇幼保健院、各乡镇卫生院要设立家庭签约服务办公室。遴选对口人员组建业务技术指导团队，以乡镇为单位按分片包干原则，直接参与到家庭医生签约服务工作中，负责技术指导、支援带教、业务培训、双向转诊等服务工作。形成“县—乡—村”三级协同工作模式，为签约居民提供防治管康“一站式”服务。

2.家庭医生要将患者健康管理融入日常诊疗工作中，为健康管理对象提供体检和健康问题的发现，健康问题的早期社区干预、初级院前急救，就诊的全程引导，提高签约服务的协同性和综合性。鼓励各单位探索建立全科专科联动协作机制。大力发展远程医疗，实现签约居民“协同”医疗服务。

（十五）加强信息互通共享和分析运用。使用云南省家庭医生签约服务管理系统实现数据采集、统计分析和预警管理，加强服务信息数据质量控制和分析利用，动态分析签约服务数量和质量。根据每个服务团队实际的服务数量、质量等指标，兑付服务补助。推进信息互通共享，将县域内签约居民健康档案、就诊用药及检验检查结果等信息归集到个人名下，支持家庭医生调阅并为签约居民展现和解读。

五、完善激励保障政策

（十六）压实属地责任。要切实加强工作统筹协调，建立动态协调机制，要定期召开工作会商会，及时通报工作进展，协调推动各项工作措施落实。要发挥村（居）委会公共卫生委员会作用，指导建立村（居）委会公共卫生委员会与家庭医生“一对一”对接机制，协助家庭医生开展辖区内签约服务，确保各项措施落实到位。

（十七）强化政策协同

1.完善药物保障机制。由县医保局和县卫生健康局协同做好基层医疗卫生机构与县级及以上医疗机构用药目录衔接，基层医疗卫生机构与县级医院实行统一药品目录，根据诊疗服务范围配备相应的药品。

2.优化签约服务费筹资和分配使用

（1）综合评估项目成效、资金效益、服务成本和疫情影响因素，适时提高家庭医生签约服务费医保基金和公卫补助支付标准，基本服务之外的个性化健康管理服务，以知情、自愿的原则，由双方协商确定具体服务内容和相应的服务费用。签约服务费以年度为单位在考核后拨付。

（2）基层医疗卫生机构年末业务收支结余为正数的在提取不高于当年医疗收入1%的医疗风险基金、10%左右的职工福利基金后（基金滚存较多的基层医疗卫生机构可适当降低提取比例或暂停提取），可将不低于结余数的60%用于人员奖励，纳入当年绩效工资总量管理。

（3）积极探索将签约居民的家庭医生签约服务费按人头打包给医共体牵头医院统筹管理，由医共体统一绩效考核分配。

（4）发挥基本医保支持作用。落实签约居民规范转诊住院患者连续计算起付线、起付标准补差等优惠政策，对已签约家庭医生的各类基本医疗保险参保人，基本医疗保险住院医疗待遇与分级诊疗挂钩，参保人员转诊转院按分级诊疗相关规定执行，由上级医疗机构转至下级医疗机构住院的，不再支付起付线标准。

（十八）做好舆论宣传引导。要积极探索，利用电视、报刊、互联网、抖音、微信、短信等媒体，多种形式开展家庭医生签约服务宣传，重点做好签约服务内涵宣传，合理引导签约预期。结合“世界家庭医生日”，每年开展一次家庭医生（团队）评优创先活动，注重发掘家庭医生签约服务典型案例，树立家庭医生热心服务的正面形象，发挥正面示范引导作用。

（十九）完善考核制度。围绕服务数量、质量和满意度三个维度，优化家庭医生签约服务绩效考评指标体系，将签约服务人数、重点人群占比、续签率、重点慢性病规范管理率、医药费用控制、慢特病管理以及签约居民满意度等纳入评价指标体系。通过信息化手段和居民回访等方式，定期对家庭医生签约服务情况开展考核评价，适时向社会公开考核结果；对考核不合格、群众反映意见突出的家庭医生团队，未引导符合条件的签约居民办理医保慢特病备案或未将信息告知县医保局的，由县卫生健康局统筹在医保基金、基本公共卫生服务补助资金支付上予以扣减。各乡（镇）卫生院每年3月10日以前，要向县卫生健康局基妇股（邮箱：mdwshfb@163.com）报送上一年度家庭医生签约服务绩效评价报告。县卫生健康局将会同有关部门对各乡（镇）家庭医生签约服务的进展情况开展年度和5年为周期的评价评估，并将结果进行通报。

附件：1.牟定县推进家庭医生签约服务高质量发展重点工作任

务清单

2.牟定县家庭医生签约履约服务清单（试行）

附件1

牟定县推进家庭医生签约服务高质量发展重点工作

任务清单

工作任务	具体任务要求	完成时限
扩大签约服务覆盖面	1.全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1-3个百分点	2022年起， 每年年底
	2.到2035年签约服务覆盖率达到75%以上，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上	2035年底
扩大签约服务供给	3.组建“家庭医生团队”，团队成员至少应包括1名医生和1名护士；对辖区内提供签约服务的家庭医生（团队）实行网格化管理。	2022年底
优化家庭医生签约方式	4.实施弹性签约。老年人、高血压和糖尿病患者签订2年或3年有效期的服务协议；纳入监测的农村低收入人群和计划生育特殊家庭以家庭为单位签订3年有效期的服务协议；对持有《母子健康手册》的孕产妇及儿童，在充分告知的基础上，视同与其签订家庭医生服务协议。	2022年底， 并持续推进
	5.拓展家庭医生签约服务管理信息系统功能，推动“互联网+签约”
丰富签约服务内涵	6.建立签约服务清单，清单包括但不限于基本医疗卫生服务。	2022年底， 并持续推进
	7.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，为65岁及以上老年人、孕产妇、儿童和重点慢性病患者提供健康随访管理。
	8.对签约居民中的计划生育特殊家庭开展健康访视，实现每年走访全覆盖。
	9.为签约家庭医生的低收入人群每年至少提供2次健康监测与评估。
	10.按居民的健康需求，使用中医适宜技术开展个性化起居养生、膳食调养、情志调养等健康干预。
	11.开展0-6岁儿童先天性心脏病筛查，视力、听力、语言、肢体、智力五类残疾和孤独症为重点的0-6岁儿童残疾筛查、转诊救治服务，以及儿童营养和喂养指导、儿童体格生长监测与指导、心理行为发育测评及干预等。	2022起逐步推进
	12.采用物理治疗技术为老年人提供物理治疗康复服务，指导和协助老年人正确使用助行器具开展作业治疗康复服务。

工作任务	具体任务要求	完成时限
丰富签约服务内涵	13.为辖区残疾人提供康复医疗、康复训练、支持性服务等基本康复服务。	2022起逐步推进
	14.对行动不便、失智失能的老年人、重度残疾人等确有需求的签约居民，提供医疗护理、基本康复、随访管理、安宁疗护等服务，以及对家庭监护人进行照护技能培训。
	15.设立基层慢性病患者管理调度平台，探索“村级健康监测、首诊评估和就医引导，乡级上下联动、组织服务和有序分诊”工作机制，落实双向转诊服务。	2022年底启动试点，适时推广
	16.规范提供延伸处方、代管药品、长期处方等药事服务，到2025年，全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。	2025年底
提高履约服务质量	17.加大家庭医生培育，实施医学专业高校毕业生免试申请乡村医生执业注册，建立常态化培训机制。	2022年底，并持续推进
	18.增强基本医疗服务功能，对标《乡镇卫生院服务能力标准》《社区卫生服务中心服务能力标准》和《村卫生室服务能力标准》，加强基层设施建设和设备提档升级。
	19.采用“包干分片”方式，推动县级综合医院、中医医院、妇幼保健院在基层机构设置联合门诊、联合病房，到2025年底帮助每个基层医疗卫生机构培育1-2项慢性病诊疗、中医、康复等专科服务。形成“县-乡-村”三级协同工作模式，为签约居民提供防治管康“一站式”服务。	2025年底，并持续推进
	20.加强服务信息数据质量控制和分析利用，动态分析签约服务数量和质量。	2022年底，并持续推进
	21.推进区域健康信息互通共享，将县域内签约居民健康档案、就诊用药及检验检查结果等信息归集到个人名下，支持家庭医生调阅并为签约居民展现和解读。
完善激励保障政策	22.做好基层医疗机构与县级及以上医疗机构用药目录衔接，基层医疗卫生机构与县级医院实行统一药品目录，根据诊疗范围配备相应的药品。	2022年起逐步推进
	23.建立家庭医生签约服务费动态调整工作机制，适时提高家庭医生签约服务费医保基金和公卫补助支付标准。

附件2

牟定县家庭医生签约履约服务清单（试行）

服务内容	履约服务项目	备注
基本公共卫生服务	健康体检
	高血压随访
	2型糖尿病随访
	肺结核患者随访
	严重精神障碍患者随访
	肺结核可疑症状筛查和推介
	0-6岁儿童健康检查
	0-6岁眼保健及视力检查
	儿童中医药随访
	孕产妇产前产后随访
	老年人中医药随访
	老年人生活自理能力评估
	个体化健康教育
	健康教育讲座、义诊服务
	骨关节炎患者健康教育处方	2022年新增
	冠心病患者健康教育处方	2022年新增
	类风湿关节炎患者健康教育处方	2022年新增
	慢阻肺患者健康教育处方	2022年新增
	脑血管病患者健康教育处方	2022年新增
	重型老年慢性支气管炎患者健康教育处方	2022年新增
基本医疗服务	儿童智力五类残疾筛查	2022年新增
	儿童孤独症筛查	2022年新增
	儿童心理行为发育测评及干预	2022年新增
	中医药“治未病”服务
	基本康复服务
	健康监测与评估
	预防接种
	基本检查服务
	双向转诊服务
	专科诊疗服务	2022年新增
	就诊预约
	复诊提醒（预约）
	报告解读
	心理咨询服务	2022年新增
	诊疗服务
医保服务	优惠政策引导服务	2022年新增
	延伸处方服务
	代管药品服务
	长期处方服务
	慢特病医保指引服务—引导备案	2022年新增
	合理用药指导	2022年新增
	慢特病医保指引服务—用药保障备案	2022年新增
其他服务	乡村振兴重点监测三类人群”随访记录	2022年新增
	计划生育特殊家庭健康访视
	失能老年人康复服务
	残疾人康复服务
	低收入人群健康监测与评估
	监护人照护技能培训服务	2022年新增
	安宁疗护	2022年新增
	政策宣传咨询服务
个性化服务	高危人群管理
	护理服务
	个性化健康管理、评估、咨询
	日常电话咨询
	转诊和预约服务
	上门服务