2026年1月18日11时05分许，在新桥产业园区云南业胜环境资源科技有限公司2#回转窑车间进行铲渣作业过程中发生一起1人被高温窑渣灼烫受伤，伤者经送医院救治无效后死亡的事故，事故造成直接经济损失约157.25万元。
事故发生后，牟定县委、县人民政府主要领导作出批示，对做好事故救援、安全生产工作提出要求。要求全力救治伤员、做好受伤人员及其家属的安抚慰问，指导协调配合处理好善后事宜。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求，2026年1月30日，牟定县人民政府成立了以牟定县应急管理局局长任组长，由县应急管理局、云南牟定产业园区管委会、县公安局、县总工会、县人社局等部门 有关人员为成员的事故调查组，对该起事故开展调查。邀请县纪委监委介入事故调查、县检察院派员参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、询问有关人员、查阅资料和综合分析后，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质及责任，提出了对事故单位和相关责任人的处理建议和事故防范措施。
经调查认定，该起事故是一起装载机操作员安全意识淡薄，违反安全管理规定，作业过程中致使底部夹带大量水分的冷却窑渣与刚出炉高温窑渣接触，导致渣池内产生大量高温蒸汽并集积，最终引发汽体闪爆，造成现场窑渣飞溅击碎装载机挡风玻璃和前隔板，致装载机操作员被高温窑渣灼烫受伤死亡的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
云南业胜环境资源科技有限公司（以下简称业胜公司）位于牟定县新桥镇新桥村委会高家庄（牟定县工业园区大宗固废循环经济片区），公司成立于2006年10月23日，法定代表人赵某某，公司类型为有限责任公司，公司经营范围：工业及城市固体废物无害化处置，二次资源综合回收；矿产品收购、销售。公司所在地为原牟定铜矿铅锌冶炼总厂，牟定铜矿关闭破产后，该厂一度闲置。2023年业胜公司破产重组，经牟定县人民法院裁定破产重组投资人，2024年4月新投资人接手业胜公司组织人员进驻投入资金进行生产经营。组建后业胜公司设立法人兼总经理1名，总工程师1名，副总经理1名负责公司日常事务管理。下设人事行政部、财务部、商务部、生产部、安全环保部、技术中心、铟锗车间、火法车间，2025年从业人员达190多人。
（二）事故单位安全管理情况
2024年4月公司重组后，设立了安全环保部，负责公司安全环保管理，于2025年1月组织修编了《云南业胜环境资源科技有限公司安全管理制度》，建立完善了73个制度和操作规程。成立了公司安委会，建立“日常排查、专项检查、综合督查”工作机制。每日由安环部对现场进行安全隐患排查，每月开展一次公司安全大检查，由公司法人带队、各部门/车间负责人、设备工程师、电气工程师等参与，发现的安全隐患当天下发责任部门限时整改，由安环部进行督促落实；2025年共组织各类安全检查排查200余次，发现并督促整改一般隐患440项，排查整改重大隐患9项，整改完成率100%。
2025年10月，2#回转窑（火法车间）试生产前，公司组织进行教育培训（包括新入职人员），培训时间为10月18至10月19日，仅2天。主要培训内容为：法律法规、公司制度、设备操作等。2025年组织各类教育培训24场次，组织特种作业人员参加外部培训13场次，特种作业人员100%持证上岗。
死者代某某入职后，与业胜公司签订了劳务合同，劳务合同期限为2025年10月27日起至2026年4月26日止。代某某持有建设机械施工上机操作证（装载机操作证），证书编号：***，使用期限：2024年7月17日至2030年7月16日。代某某实际岗位为装载机操作员，平时负责驾驶装载机铲车间原料与出炉渣作业。
（三）2#回转窑（火法车间）安全管理情况及生产工艺特点
1.安全管理情况
业胜公司2#回转窑是为加快牟定县历史遗留镉渣处置，于2018年3月建成的应急处理系统，专用于镉渣处理，该回转窑建设时未进行设施设计审查和安全评价，2018年10月镉渣处理结束后随即停产。业胜公司于2025年9月对2#回转窑（火法车间）进行复产前检修，于2025年11月完成检修后即进行试生产。经调查，业胜公司2#回转窑（火法车间）进行试生产未开展安全设施设计和现状安全风险分析，试生产方案也未向牟定县应急管理局和楚雄州彝族自治州生态环境局牟定分局备案。
2.2#回转窑（火法车间）生产工艺特点
业胜公司2#回转窑主要对除尘灰、次氧化锌粉、废水处理污泥、锌浸出渣、中和渣等做为原料，和无烟煤、焦炭进行配料（装载机配料），配好的料通过皮带输送机送入窑尾进料，物料在回转窑中充分燃烧后，其粉尘经收尘装置收集（窑尾抽风机+水冷+表冷+布袋收尘），收集的粉为次氧化锌粉（产品），燃烧后的炉渣从窑头自然流出，进入冲渣池用水进行快速降温，形成水淬渣，再由装载机操作员定时将冲渣池中的水淬渣铲至水淬渣库暂存。
（四）事故发生经过
2026年1月18日8时许，2#回转窑车间组织召开班前会议后，11名工人随即按岗位进行生产作业。死者代某某驾驶装载机在2#回转窑车间负责上料和铲窑渣作业（冲渣池内）。10时45分许，代某某进入冲渣池铲窑渣，根据公司通知，当天进行工艺调整，煤的配比提高至50%，因工艺调整后，当天出渣量明显增大，出炉窑渣降温和作业过程中高温窑渣遇水发生汽化，冲渣池内部产生大量高温蒸汽并集积。11时05分许，代某某再次进入铲渣作业时，因操作不当，铲斗从下往上铲窑渣，使夹带大量冷却水分的窑渣与未冷却的高温窑渣接触瞬间产生汽化，现场水汽化体积发生剧烈膨胀引发爆炸，巨大的压力冲击波击碎装载机挡风玻璃及前隔板，现场高温窑渣飞溅，造成驾驶室内代某某脸部、手部、咽部等多处被高温窑渣灼烫受伤。
（五）事故现场情况
经现场勘查，事故发生地点位于业胜公司2#回转窑冲渣池，该冲渣池在回转窑窑头出渣口，上方三面由砖砌体围墙隔挡，仅一面敞开，可进入铲渣作业。经测量，渣池规格为5米×6米×0.5米，池底冷却水位为0.4米，上方安装了喷淋降温装置。在离冲渣池约50多米的空地，停放着一辆黄色的装载机，该装载机前挡风玻璃和前驾驶室隔板已全部破碎，车身前半部分和驾驶室内沾满黑色残留废渣（详见图1-6）。经查看，事故现场装载机型号为龙工ZL50C，额定载重5吨、整机操作重量16.8吨，为50系列轮式装载机，发动机型号：潍柴WD10G220E11，标准铲斗容量为3立方米，卸载高度(卸载角度45°时)为3103mm，卸载距离为1210mm，长×宽×高：7985×3000×3400 mm，轴距：3230 mm，轮距：2240 mm，最小转弯半径（轮胎中心）：6242 mm；铲斗外侧：7230 mm。
图1.2#回转窑工艺流程及产污节点图
图2. 事故发生现场平面图
图3.事故现场冲渣池图片
图4.事故现场冲渣池图片
图5.受损事故装载机图片
图6.受损事故装载机图片
（六）人员伤亡及直接经济损失情况
该事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）等标准和有关规定，直接经济损失约157.25万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，业胜公司未及时向有关部门报告事故信息，直至2026年1月19日11时40分许才向新桥镇人民政府、牟定县原工业信息化商务科学技术局、云南牟定产业园区管委会报告事故情况。2026年1月19日12时 58分许，新桥镇人民政府向县人民政府总值班室、牟定县应急管理局报告事故信息。13时20分许，县应急管理局向州应急管理局报告事故信息。
接到报告后，牟定县应急管理局汇同云南牟定产业园区管委会有关人员赶到事故现场开展应急处置及伤员救治指导工作。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，业胜公司立即启动应急预案，第一时间将代某某撤离事故现场并转至安全区域，经对伤情作初步分析后，公司立即组织人员将代某某紧急送至牟定县中医院救治。因伤情严重，经牟定县中医院初步治疗后，代某某于13时40分被转送至楚雄州人民医院并进入ICU监护室诊断治疗后，根据楚雄州医院医生意见，1月18日23时35分许，代某某被转至昆明医科大学第二附属医院救治。
（三）医疗救治和善后工作情况
2026年1月18日23时35分许，代某某被转送至昆明医科大学第二附属医院救治，入院后，医院诊断为其脸部、手部、咽部等多处被灼烫受伤，业胜公司聘请医院专业人员全程陪护，先期垫付医疗费用并要求医院尽全力救治。经医院多次手术和救治，但因伤势严重，病情不断恶化，代某某于2026年2月16日2时16分许经医生抢救无效死亡。
代某某死亡后，业胜公司及时安排人员对其家属进行了有效安抚，并做好善后处置工作。经组织双方调解协商，3月18日，业胜公司与死者代某某家属达成并签订了赔偿协议。目前，死者代某某遗体已火化并安葬，家属情绪稳定，事故无网络负面舆情，善后处置工作已结束。
（四）应急处置综合评估
接到报告后，县人民政府迅速启动《牟定县安全生产事故应急预案》，立即组织县应急管理局、云南牟定产业园区管委会、新桥镇有关人员赶赴现场进行处置。牟定新桥业胜公司“1·18”一般灼烫事故发生后，业胜公司行动迅速、应急处置及时，将伤者及时送医救治，善后处置合理得当，事态得到及时控制，伤者死亡后赔偿适当，事故未出现网络负面舆情和影响社会稳定的问题。但1月18日事故发生后，业胜公司负责人心存侥幸，未向政府有关部门报告事故信息，至19日上午意识到伤者情况严重，才上报事故信息，造成迟报事故。
三、事故发生的原因分析
（一）事故直接原因
经事故调查组综合分析认定，本次事故的直接原因为：
装载机操作员代某某安全意识淡薄，违反公司安全管理制度，对铲渣作业风险研判不足，作业过程中未根据当天工艺调整后出渣量大的特点，未及时清理出炉窑渣，导致冲渣池内窑渣堆积过高，致使大量出炉窑渣处于高温状态，且窑渣未完全降温冷却即盲目进入冲渣池内铲渣作业；加之铲渣作业过程中违反安全作业规程，铲斗从底部往上铲渣，致使底部冷却水与大面积未冷却的高温出炉窑渣接触，从而使渣池内产生大量高温蒸汽并集积，形成水蒸汽爆炸导致窑渣飞溅击碎装载机挡风玻璃及前隔板，造成自身被高温窑渣灼烫受伤，最终医治无效死亡的事故。
（二）其他可能因素排除
事故发生后，事故调查组结合现场勘查，询问相关人员调查笔录分析后，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响，排除社会和舆论关注的其他因素。
（三）事故间接原因
1.业胜公司2#回转窑（火法车间）车间设施设备、出渣池等未进行安全设施设计，未进行危险与可操作性现状分析研究，未组织制定完善安全操作规程（铲渣），未结合2#回转窑现场作业环境、作业特点有针对性开展风险辨识和分析研判，及时发现并消除2#回转窑存在的事故隐患。
2.安全教育培训不到位。业胜公司一线作业工人教育培训学时不足，操作针对性不强，对铲渣作业岗位风险告知不到位，导致装载机操作员安全意识淡薄，对作业现场可能产生的安全风险研判不足，炉渣未冷却即盲目进行铲渣作业，最终导致事故的发生。
3.车间班组对工艺调整后安全技术交底不到位，安全管理制度执行不严格，铲渣作业现场安全监管缺失。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故发生单位
云南业胜环境资源科技有限公司。一是2#回转窑（火法车间）试生产未按照有关规定办理核准（备案）等手续，未开展安全评价和安全设施设计并组织验收，未编制试生产方案，未编制工艺技术流程、安全技术规程、岗位操作规程和事故应急预案。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条[]、第三十四条第二款[]的规定。二是隐患排查治理不到位。岗位责任压得不实，组织2#回转窑车间开展安全风险辨识不力，未能及时发现并消除冲渣池存在的重大风险隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[]的规定。三是安全教育培训不到位。2#回转窑（火法车间）试生产前对新上岗一线工人开展安全教育培训时间为2天，未达到72学时，结合2#回转窑（火法车间）生产工艺特点针对性不强，班组安全技术交底执行不严格，工艺调整后安全提醒不到位，违反了《生产经营单位安全培训规定》（安监总局令第3号）第十三条第二款[]的规定、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[]的规定。
（二）有关监管单位
1.牟定县原工业信息化商务科学技术局。履行行业主管部门开展安全生产检查不严、不实，对业胜公司长期停用的2#回转窑（火法车间）未进行危险与可操作性现状分析研究即擅自开始进行试生产问题失察，未督促业胜公司及时整改并消除隐患，对事故负有行业监督管理职责。
2.云南牟定产业园区管理委员会。在落实功能区属地安全管理职责上有差距，对业胜公司长期停用的2#回转窑（火法车间）未进行危险与可操作性现状分析研究即擅自开始进行试生产问题失察，未及时督促业胜公司整改并消除隐患，对事故负有监督管理责任。
3.楚雄州生态环境局牟定分局。按照职责虽将业胜公司作为重点危险废物经营单位列入重要对象监管，但对业胜公司2#回转窑（火法车间）试生产未按照有关规定办理核准（备案）等手续就擅自投运试生产的问题失察。
4.牟定县应急管理局。对业胜公司2#回转窑（火法车间）未开展“安全生产现状评价”擅自投运试生产问题未及时发现并督促指导业胜公司消除事故隐患，防范于未然，对事故负有综合监督管理责任。
5.地方党委政府。
新桥镇人民政府履行属地安全生产检查不深、不细、不实，2025年对业胜公司虽每月开展1次安全生产大检查，但均未发现2#回转窑（火法车间）在未进行安全现状分析评价即投入试生产运行的问题，对事故负有属地管理责任。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
代某某，业胜公司装载机操作员。装载机操作员代某某安全意识淡薄，违反公司安全操作制度，对铲渣作业风险研判不足，作业过程中未及时清理出炉窑渣，导致出渣池内炉渣堆积过高，致使大量出炉窑渣处于高温状态，且窑渣未完全降温冷却即盲目进入冲渣池内铲渣作业，铲渣过程中操作不当，致使底部冷却水与大面积未冷却的高温出炉窑渣接触，从而使渣池内产生大量高温蒸汽，造成现场蒸汽爆炸，导致自身被高温窑渣灼烫受伤，最终医治无效死亡。对事故发生负有直接责任，因在事故中死亡，免予追究相关责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
1.牟定县原工业信息化商务科学技术局分管领导及相关责任人履行行业主管部门监管职责不到位，建议将问题线索移交县纪委监委进行调查处理。
2.云南牟定产业园区管理委员会分管领导及相关责任人履行园区安全管理职责不到位，建议将问题线索移交县纪委监委进行调查处理。
3.楚雄州生态环境局牟定分局分管领导及相关责任人履行部门危废监管职责不到位，建议将问题线索移交县纪委监委进行调查处理。
4.牟定县应急管理局分管领导及相关责任人履行金属冶炼企业安全生产监督管理职责不到位，建议将问题线索移交县纪委监委进行调查处理。
5.新桥镇人民政府分管领导及相关责任人履行属地安全管理职责不到位，建议将问题线索移交县纪委监委进行调查处理。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.对事故有关责任人员的行政处罚建议
（1）赵某某，业胜公司法人兼总经理。履行安全生产管理职责不到位，督促检查公司安全生产工作不力，事故发生后不按照有关规定及时上报县级部门，造成事故迟报，对事故负有主要领导管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（五）项[]和第八十三条第二款[]的有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）项[]和第一百一十条第二款[]的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。
（2）李某，业胜公司安全环保部部长。履行安全管理职责不到位，督促2#回转窑（火法车间）开展事故隐患排查整治不力，对冲渣池存在风险隐患未及时辨识并制订有针对性的操作规程，对事故负有安全监督管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项[]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，建议由牟定县应急管理局暂停安全生产考核合格证，并依法给予行政处罚。
（3）蔡某某，业胜公司2#回转窑车间主任。履行2#回转窑（火法车间）安全风险隐患排查治理落实不到位，未对事故冲渣池安全风险开展辨识，对作业人员安全教育培训不到位，督促现场技术交底不力，对事故负有监督管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款[]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。
2.对事故单位的行政处罚建议
云南业胜环境资源科技有限公司。安全生产主体责任落实不到位，开展作业人员安全教育培训不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十四条第二款、第四十一条第二款、第二十八条第一款和《生产经营单位安全培训规定》（安监总局令第3号）第十三条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。
（四）其他处理建议
牟定县原工业信息化商务科学技术局、云南牟定产业园区管理委员会、楚雄州生态环境局牟定分局、牟定县应急管理局、新桥 镇人民政府履行政府职能部门安全管理职责不到位，建议责令向县人民政府作出书面检查。
六、事故主要教训
（一）企业防范化解重大风险意识不到位。企业安全生产主体责任落实不到位，在统筹发展和安全方面认识有偏差，不同程度存在“安全让位于发展”的短视抉择，未将安全管理要求贯穿生产全流程，明知2#回转窑（火法车间）试生产前要开展检维修、安全设施设计评估、环保设施运行报备的情况下，心存侥幸，盲目生产。隐患排查治理不全面、不深入，冲渣系统等关键环节的安全隐患未及时发现和整改，现场监管不到位，违规作业行为未能及时制止。
（二）企业管理制度不健全，落实不严格。制度和安全操作规程在实际执行中不严格，安全教育培训的针对性、实操性不强，员工对高温窑渣汽化灼烫等行业特有风险认知不足，自我保护意识和应急处置能力薄弱，未能及时发现和规避作业中的危险隐患，风险辨识不够精准。对高温窑渣处理这一高风险作业的风险辨识和评估不细致、不全面、不深入，未充分预判水汽化灼烫的严重后果，未能从源头阻断事故链条。
（三）事故信息报告不及时。业胜公司未按规定第一时间向有关部门报告事故信息，存在事故迟报情况。事故发生超一天时间才向有关政府部门报送信息，心存侥幸，造成信息报送迟缓，信息报送不精准。
（四）属地和监管部门责任落实不到位。云南牟定产业园区管委会、新桥镇党委政府对安全生产重视程度不够，安全生产工作责任压得不够实，安全监管人员配备不到位、人员业务不专业，责任压得不实的问题研究解决不到位。牟定县原工业信息化商务科学技术局、牟定县应急管理局、楚雄州生态环境局牟定分局没有及时发现2#回转窑（火法车间）投入试生产存在的风险隐患，未采取管控措施的防范事故风险，落实安全生产“三管三必须”职责不力，安全生产专项整治不深入，不彻底，不扎实。
七、事故整改和防范措施
（一）牢固树立安全发展理念。各级各有关部门和企业要坚决贯彻落实县委、县政府决策部署，切实提高对安全生产工作重要性的认识。要以时时放心不下的责任感抓实安全生产工作，要严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管，失职追责”的要求以及“三管三必须”的规定，靠前一步，积极作为，从制度要求变为行动自觉，切实强化安全监管。要督促各类功能区以及乡镇严格按照上级文件要求落实安全生产责任。要扎实推进安全生产治本攻坚三年行动等整治活动，深入开展风险排查防控和隐患排查整治。应急管理局、生态环境管理部门要按照各自职责加强对安全生产、环保设施“三同时”监管。认真查找安全生产方面存在的短板弱项，采取针对性整治措施，坚决防范遏制各类生产安全事故发生，全力维护人民群众生命财产安全。
（二）严格履行企业主体责任。要深刻汲取此次事故教训，举一反三，查找自身存在的突出问题，认真分析事故发生的深层次原因，制订整改措施，补齐短板弱项，紧盯监管盲区漏洞，做到警钟长鸣，要严格落实企业主体责任，履行好安全管理责任。要加强从业人员安全教育培训力度，严格落实并执行各项安全防护措施和岗位安全操作规程。对回转窑要全面开展安全生产现状评价和环保设施运行分析，依法依规生产，防止同类事故的再次发生。
（三）提高企业安全管理水平。县级有关行业监管部门要督促企业认真履行安全生产主体责任，建立健全并落实安全生产责任制，企业要全面建立运行风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，将回转窑生产运行等关键环节纳入重点管理，做到风险辨识无死角，隐患排查无遗漏。业胜公司要突出安全生产教育和培训，根据生产工艺，流程特点和作业现场实际，有针对性地开展安全生产教育和培训，坚决杜绝安全培训“走过场”，切实提升员工的安全操作水平和应急处置能力。同时，我进一步制订完善岗位操作规程，切实提升安全管理水平。
（四）严格落实事故报告制度。业胜公司、县原工业信息化商务科学技术局要认真吸取本次事故迟报教训，加强事故信息报告制度的培训和宣贯，提升规范报送事故信息的能力水平。
（五）深刻汲取事故教训。业胜公司要深刻汲取“1·18”事故的惨痛教训，深入剖析事故暴露出的突出问题，并及时召开员工大会，将事故发生情况、隐患整改情况向员工进行通报，并举一反三，结合当前全县安全生产百日攻坚行动方案，进一步落实企业主体责任，加大经费投入，全面开展隐患排查整治，严防事故的再次发生。县原工业信息化商务科学技术局、产业园区、新桥镇要将此次事故在行业领域和辖区内进行通报，引以为戒，做到警钟长鸣，牢牢守住安全生产的红线和底线，遏制全县事故多发频发的势头，确保全县经济社会发展持续稳定向好。
