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牟定安乐平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司“4·9”一般高处坠落事故调查报告

索引号:11532323MB1810259G/2025-00014 公开范围:公开 发文日期:2025年09月12日 主题词: 文  号:无 著录日期:

2025491730分许,牟定县应急管理局接到安乐乡人民政府报告,在牟元高速公路建设项目第三合同段大香树隧道工地,发生11名工人从操作台车坠落,后送医院抢救无效,导致1人死亡的事故,事故造成直接经济损失约136.54万元。

接到报告后,县人民政府迅速启动《牟定县生产安全事故应急预案》,成立了事故处置领导小组,1820分许,县人民政府组织县公安局、县应急管理局、县交通运输局、安乐乡等部门领导及相关人员第一时间赶赴事故现场开展应急处置工作。县长李永军于当晚对事故应急救援、善后处置、要求深刻汲取事故教训,全面排查安全隐患,堵塞漏洞、消除盲点,坚决守住安全生产红线、底线、生命线作了批示。

411日,县人民政府成立了县应急管理局局长杨君任组长,由县应急管理局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会等相关部门人员为成员的事故调查组,对事故开展调查,同时邀请县纪委监委介入事故调查,邀请县人民检察院派员参与事故调查工作。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场查看、查阅相关台账资料、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质,提出了对有关责任单位、责任人员处理建议和事故防范、整改措施。

经调查,该起事故为平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司钢筋工罗某未经专门的安全作业培训,未取得高处作业操作证书上岗,安全意识淡薄,对高处作业的风险预判不足,在进行二衬钢筋安装制作过程中,为便于作业,系挂安全绳,自行拆下操作台车防护栏,导致作业过程中不慎失足跌下操作平台,造成受伤致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)牟元高速公路建设项目基本概况

牟定至元谋高速公路位于楚雄州牟定县、禄丰市和元谋县境内,路线起于牟定县江坡镇大地头,设江坡枢纽互通与新楚大高速连接,路线走向由南向北,途经妥安乡、李家村、三家村、黑井镇、羊旧村、牛筋村,止于元谋县老城乡波亨村,设羊街枢纽互通与G5京昆高速相接并连接地方道路。

项目主线全长48.646公里。主线设桥梁30座,长度16.16公里,其中:特大桥 5 座、大桥 22 座、中桥 3 座;设隧道11座,长度23.59公里,其中:特长隧道 3 座、中长隧道 6 座、短隧道 2 座;桥隧比81.71%。设服务区1处、停车区1处;设互通立交6处,其中:枢纽互通2处、落地互通4处,连接线长度合计6.85公里。初步设计批复概算金额为119.09亿元。项目共分四个合同段开工建设,本次事故发生在第三合同段大香树花隧洞(左线)内施工工地。

第三合同段起讫桩号K15+280ZK15+420K31+900ZK31+855,左线全长16.55km、右线全长16.461km。采用双向四车道高速公路标准,设计速度为80Km/h,路基标准断面宽25.5m,沥青混凝土路面。

大香树隧道设计为一座分离式(局部小净距)隧道。隧道左线起讫里程桩号ZK25+850ZK31+460,长5631.877m隧道右线起讫里程桩号为K25+840K31+515,长5689.335m。隧道进口左右线测设间距20.4m,出口左右线测设间距25.6m,进出口均采用端墙式洞门。隧道设置15处行人横洞,7处行车横洞,1处变电所。

(二)事故相关单位概况

1.建设单位:云南牟元高速公路建设有限公司。公司统一社会信用代码为***,于20211202日注册成立,住所:云南省楚雄彝族自治州牟定县共和镇中园西路与万寿路交叉口县交通运输局院内,法定代表人李某某,注册资本壹亿元,公司性质为有限责任公司。

2.施工单位:云南建设有限公司。注册成立于20161113日,住所:中国(云南)自由贸易试验区昆明片区经开区小喜村收费站内,注册资本伍拾亿元整,法定代表人唐某某,公司性质为有限责任公司。经营范围:公路工程、交通工程的勘察、设计与施工;公路养护工程、市政公用工程的设计与施工;水利水电与港口工程的勘察设计与施工;岩石工程勘察、设计、施工;桥梁隧道加固设计、施工、检测、研发,四新技术推广应用,科技成果转化;公路工程试验检测;机械设备的销售、维修、租赁;建筑材料的生产(限分公司经营);商品混凝土、混凝土制品、普通机械及配件、建筑材料、装饰材料的销售;房屋建筑工程、市政公用工程施工;公路工程、市政工程投资开发、管理及咨询;公路工程代建管理。公路沿线设施的开发、建设、经营、管理;高速公路服务区投资、建设、经营、管理等(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。公司营业执照、安全生产许可证、建筑业企业资质证书等齐全有效。

3.劳务分包单位:平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司。为牟元高速公路建设项目第合同段大香树隧洞工程劳务分包单位(事故发生单位),成立于2010112日,住所位于平潭县潭城镇万宝路小区*,法定代表人某某,类型:有限责任公司。经营范围:许可项目:各类工程建设活动;建设工程设计;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;建设工程监理;建筑劳务分包;住宅室内装饰装修;消防设施工程施工;建设工程质量检测;建设工程勘察;电力设施承装、承修、承试;公路工程监理;公路管理与养护;文物保护工程施工;地质灾害治理工程施工建筑物拆除作业(爆破作业除外);施工专业作业;工程造价咨询业务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目为:工程管理服务;机械设备租赁;建筑材料销售;建筑防水卷材销售;土石方工程施工;园林绿化工程;对外承包工程等(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。公司营业执照、安全生产许可证、建筑业企业资质证书齐全有效。

4.监理单位:云南省公路工程监理咨询有限公司,成立于199389日,住所:云南省昆明市华山南路*,法定代表人某某,类型:有限责任公司(非自然人独资或控股的法人)。经营范围:许可项目:公路工程监理;建设工程监理;水运工程监理;检验检测服务;建设工程质量检测;建设工程设计;建设工程勘察;公路管理与养护;安全评价业务;安全生产检验检测;测绘服务;建筑智能化系统设计;计算机信息系统安全专用产品销售;印刷品装订服务;文件、资料等其他印刷品印刷,出版物印刷;出版物零售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目:工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外)公路水运工程试验检测服务等经营项目。公司营业执照、安全生产许可证、各类监理资质证书齐全有效。

(三)合同签订情况

2022122日,云南建设有限公司平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司签订施工劳务合同,工程施工范围内容为:1.大香树隧道出口;2.进场道路;3.新建羊旧公路至大香树隧道出口进场道路约1.2km,弃土场道路约1.7km最终隧道贯通桩号为准。工期34个月,最终以业主下达的工期目标为准。双方另签订了安全生产合同、廉政合同、预防商业贿赂承诺书、维护农民工合法权益合同,对双方的安全生产责任事宜进行了约定,明确了各自安全管理职责。

(四)安全管理情况

1.云南建设有限公司牟元高速公路第合同段项目部。于20227月组建成立,隶属于云南公司,按照公司管理文件,核定领导班子职数5名,具体为项目经理1名,总工程师1名,安全副1名,生产副经理1,征迁副经理1。项目部下设62,分别为财务部、合同管理部、工程技术部、安全管理部、物机管理部、征地拆迁部、综合办公室、工地试验室人员编制30人,负责牟元高速公路建设项目第三标段组织施工和进行综合管理。      

经查阅,项目部编制了施工危害因素清单与控制措施、两书一表(作业指导书、作业计划书和安全检查表)、应急预案等。制定各类指导性文件、组织机构管理、规章制度、操作规程等70多个年初制定了安全工作计划、教育培训、监督检查、应急演练等计划,安全管理体系文件规范齐全。员工安全教育培训、技术交底台账、隐患整改巡查检查有记录资料和台账。同时建立了岗位风险责任清单,对入职员工进行了岗位风险和责任清单告知。日常坚持月安全例会制度、领导带队检查制度和监管人员现场检查制度。  

合同签订后,项目部将大香树隧道施工单位平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司统一纳入安全生产管理体系,对该工地安全生产进行统一巡查检查。2025以来,项目部对大香隧道施工现场进行了11次安全检查,发现隐患27项,已责令整改27项;组织开展安全教育培训115965次,牵头组织各参建单位开展应急演练1场次。

2.平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司

签订劳务合同后,根据约定及工程任务需要,2023116平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司组建了项目部并成立了安全生产领导小组,组织牟定至元谋高速公路第合同段项目建设劳务人员和相关施工设备入场。经查阅,公司建立了安全管理制度(含教育培训制度、安全生产监督检查制度)16,各项操作规程70。并成立了安全生产领导小组,在现场配备了10名管理人员,分别为项目现场负责人(队长),副队长高,专职安全员罗,技术员曹某某其他管理兼安全员4人,视频监控员2人等,负责日常组织施工及现场安全管理。公司按照制度规定,每月举行一次安全教育培训,每天上班由各班组长进行班前喊话(安全培训),安全员开展巡查检查,发现问题隐患及时纠正,整改,并接受项目部的统一协调管理和监督检查。

2024221到达香树隧道项目工地,项目部对开展了三级安全教育培训,与其签订了劳务合同,购买了工伤保险,某工作岗位为工地钢筋工,公司告知了其岗位安全风险和责任清单。202536某休假后返回工地,公司又对其开展了三级安全教育培训,告知了岗位安全风险和责任清单,并签订了劳务合同岗位工地钢筋工。经调查,工人罗某、密某某、某某、杨某盛等未经专门的安全作业培训,未取得高处作业操作证上岗。

3.云南云岭高速公路工程咨询有限公司

20221015日,与云南牟元高速公路建设有限公司签订了监理服务合同,项目名称为牟元高速公路第监理合同包施工监理服务,服务期限为合同签订至项目竣工验收。监理内容及工作范围为牟元高速公路项目第三、四合同段施工监理服务。按照合同约定,公司进场成立了牟元JL2驻地监理工程师办公室。

现场管理按直线矩阵式设置,管理人员除驻地高监、各分管质量、安全驻地副高监外,施工现场还设置了管段的监理组长,合同计量、测量、试验、桥梁、隧道、路基、路面、2名安全专职专监等现场专业监理工程师及工地旁站监理员。驻地办根据一岗双责三管三必须的原则,按照各自的岗位职责进行安全管理。针对施工总承包单位安全管理过程中发现的问题,分别作出了下发监理通知,指令,违约处理等措施,从管理源上解决安全管理中的问题。自开工以来,驻地监理办组织安全教育培训141余次,安全生产例会63余次,针对第总包部开展专项安全检查239余次,定期检查30余次,发现安全隐患857余项,并责令进行了整改。针对第合同段总包部安全管理中屡改屡犯,违法违规的问题,监理办下发处罚通知单6份,处罚金额4.4万元。

(五)相关部门监管情况    

1.云南牟元高速公路建设有限公司年初与各参建单位层层签订责任书,分解落实安全生产责任清单,并进行考核。公司配备了专职安全管理人员8人,常态化开展隐患排查治理,按期对关键部位、关键环节、关键工序及小型分散作业现场开展安全监督和管理,同时充分调动和发挥监理工程师的现场监管作用,及时发现和消除施工安全隐患。委托第三方对项目开展全面安全风险辨识,形成《风险辨识手册》《安全生产风险分级管控责任清单》;建立较大及以上风险辨识分析月调度预警制度,每月定期召开风险辨识调度会,形成较大及以上安全风险清单,将月调度结果中较大及以上风险清单和防控重点通报至各参建单位的上级公司并督促隐患整改。

2.牟定县交通运输局。20241月以来专题召开安全工作会议3场次,对牟元高速建设项目安全生产开展了3次督查检查,发现隐患问题11项,督促整改11项。其中对大香树隧洞进行督查检查1次,发现问题隐患2个,督促整改问题2个。

3.安乐乡人民政府。20251月以来,与站所、村委会、辖区内监管企业、在建项目签订了安全生产责任书,召开安委联席会议2次,党委会1次、政府办公会2次专题研究安全生产。下发了安乐乡安全生产风险隐患全覆盖全链条常态化闭环管理工作方案,相关分管领导及站所对牟元高速公路第三合同段工地按季度进行了安全检查,至事发时共开展检查7场次(包括陪同县级),发现隐患问题30多项,已全部责令企业整改,基本履行了属地管理责任。

(六)事故发生经过

202549日上午0704分许,由平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司负责施工的大香树隧道出口二衬班组作业人员董某某、蔡某某 、密某某、杨某生、罗、杨茂、罗、罗、杨某高 、杨某盛、杨成在接受班前安全教育培训后,713分许进洞登记后进入左幅加宽段zk29+504处开始进行二衬钢筋安装作业。具体作业人员分布为:罗在作业台车第三台左侧(掌子面方向),密某某在作业台车第三台左侧(洞口方向),杨某高在作业台车第三台右侧(掌子面方向),董某某在作业台车第三台右侧(洞口方向),杨某生在第二台作业台车左侧(掌子面方向),杨茂在作业台车第二台左侧(洞口方向)进行绑扎钢筋安装作业。罗在作业台车第二台右侧电焊作业;杨某高、罗在台车左侧地面进行钢筋搬运,杨某生在作业台车右侧地面电焊作业。1058分许,在台车右侧(地面)作业的某生听见异响,巡声发现1人跪扑在地上,跑过去查看后发现是罗,当时罗面部着地,有少量血迹,已无意识。于是杨某生立即跑到二衬台车旁用应急电话向洞口值班室报告,要求安排车辆进洞拉伤者(罗)就医。1101分许,现场其他班组工人打电话给负责人林报告了发生事故信息;1102分许,值班室打电话给管理人员林某某1110分许,林某某驾驶皮卡车赶到事故现场。现场工人将罗抬上皮卡车后,由某生、杨茂、杨盛、杨某高等陪同隧洞。1127分许,到洞口林某某拨打了120电话请求救援,120告知立即将伤者护送至就近安乐乡卫生院救治,同时通知了安乐乡卫生院派出救护车从安乐赶往羊旧村方向。1209分许,当林某某的皮卡车行驶至安乐乡石板村委会石板冲村时,与120车辆相遇,医护人员立即进行现场抢救,1245分许,经抢救无效,医生确认伤者罗已失去生命体征。接着,卫生院医生向安乐派出所报案,同时向安乐乡人民政府报告事故情况。

(七)事故现场情况

经现场查看,事故现场位于牟定县乐乡羊旧村委会牟元高速公路香树左幅线(牟定至元谋方向)隧道内掌子面施工现场,在隧道内ZK29+540附近的位置,掌子面前方摆放着工字钢制作的操作台车(具体大样见图2,台车长约6.6米,高约6.2米,共分三台,第一台高(距地面)1.8米,第二台高2.1米,第三台高2米(距地面5.9米),第二台、第三台工人均配备了安全绳。地面堆放有少量钢筋、工具、杂物。隧道内地面潮湿,有少量积水,在事故现场未看到明显的血迹,附近一顶红色的安全帽,已开裂损坏。观察隧道内,一路有灯光照明,自然光线微弱,总体视线偏暗。

牟元高速公路香树隧位于牟定县乐乡羊旧村委会土官庄村110°方位1500米六渡河右岸香树隧道左线起止里程桩ZK25+850ZK31+460,全长5631.877m

(八)造成人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721-1986)等标准和有关规定事故直接经济损失约136.54万元。(事故赔偿135万元,医疗和善后处置费用约1.54万元)

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2025491101分许,平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司项目负责人接到工人电话报告后,立即赶到事故现场处置。1110分许,林向第三总包部经理丁报告事故情况。1245分许,罗经抢救无效,医生确认已死亡。13时许安乐乡卫生院向安乐乡人民政府报告事故情况1330分许,安乐人民政府、安乐派出所赶到石板村委会石板冲村处置,1530分许安乐派出所民警到达事故现场核实处置。1730分许,安乐乡人民政府向县总值班室和县应急管理局报告信息,接到报告后,县人民政府立即启动《牟定县生产安全事故应急预案》,迅速成立了元高速公路建设项目4·9事故处置领导小组。1810分许,县人民政府办公室组织县应急管理局、县交通运输局安乐乡党委政府等部门相关人员赶到事故现场进行应急处置。1820分许,县人民政府值班室、县应急管理局分别向州级部门报告了事故信息情况。县委副书记、县长李永军于当晚作了示,要求企业迅速进行善后处置,相关部门配合协助做好维稳与舆情引导工作。

(二)事故现场应急处置情况

2025491058分许,在台车右侧地面电焊作业的杨生听到声响,巡声看到有1人扑跪在地面,立即上前查看,发现是钢筋工罗,于是跑到台车旁边用应急电话向洞口值班室报告事故情况。1101分许,现场工人拨打负责人林电话,告知发生事故信息;1102分许,值班室打电话通知管理人员林某某1110分许,林某某到达事故现场,安排现场工人将罗抬上皮卡车,驾车出洞。1127分许,林某某在洞口拨打了120救援电话,根据120医生指引告知,接着驾车将罗送往安乐乡卫生院救治。1209分许,皮卡车与120救护车辆在石板村委会石板冲村相遇,医生立即对罗进行现场抢救,1245分许,医生确认罗已无生命体征。13时许安乐乡卫生院向安乐乡人民政府报告事故情况

(三)医疗救治和善后工作情况

2025491209分许,护送罗皮卡车与120救护车辆在石板村委会石板冲村相遇,医生立即对罗进行现场抢救,1245分许,经抢救无效,医生确认罗已无生命体征。1330分许,平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司项目部与家属取得联系,家属于当晩到达了牟定。经组织协商,4月10日下午,平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司与罗家属达成赔偿协议,赔偿款已支付。411日上午,死者遗体已火化并由家属带回大理老家安葬,目前,家属情绪稳定,善后工作已结束

(四)事故应急处置评估

120到救援电话后,及时通知就近的安乐乡卫生院前往事发地救治伤者,安乐派出所接报出警及时。接到安乐乡信息报告后,县人民政府立即启动了《牟定县生产安全事故应急预案》,县委副书记、县长李永军对事故处置、善后作了批示,相关部门和安乐乡党委政府行动迅速、分工协作、处置及时高效。死者家属得到及时有效安抚,事故未出现网络负面舆情及影响社会稳定的问题。但事故发生后安乐乡、云南建设有限公司(牟元高速公路第三合同段项目部)未按规定时间向县级报送事故信息,迟报事故

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

经调查分析,事故的直接原因为:

钢筋工罗某未经专门的安全作业培训,未取得高处作业操作证上岗,安全意识淡薄,二衬安装钢筋作业时对高处作业可能产生的安全风险预判不足,为便于作业,未系挂安全绳,且自行拆下操作台车防护栏(拆式),导致自身安全未得到有效防护,作业过程中不慎失足跌下操作平台受伤,经抢救无效死亡。

(二)其他可能因素排除

事故发生后,事故调查组结合现场勘查,询问相关人员调查笔录分析后,排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响,排除社会和舆论关注的其他因素。

(三)间接原因分析

1.安全监管缺失,现场工人违章无人制止。施工现场安全生产管理责任压得不严不实,项目负责人、安全员、现场管理人员、班组长履行监管职责不到位,未严格督促从业工人执行本单位的安全生产规章制度和操作规程,现场工人违章现象突出,随意拆除防护栏,不系挂安全绳等行为未得到及时制止。

2.隐患排查治理不到位。结合现场施工环境、作业特点有针对性开展风险辨识和分析研判,施工现场工人高处作业的安全风险隐患未及时得到有效治理管控施工隧洞内光线阴暗,灯光照明配备不足,作业环境存在风险隐患未得到及时有效治理

3.安全教育培训不到位。一线作业工人培训内容针对性不强,事故警示教育不到位,未达到实际效果导致工人安全意识淡薄,缺乏必要的自身安全防护意识。操作平台高处作业工人均未按国家规定经专门的安全作业培训,未取得高处作业证。

4.项目监管部门履职不到位。总包部对作业现场监管不力,对分包单位各作业班组安全生产统一协调管理不到位,定期进行安全检查不严不细不实监理单位督促现场事故隐患排查治理不力,未及时发现并采取措施消除事故工地安全隐患。对班组高处作业安全督查检查和提醒不到位

四、四、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故发生单位

平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司一是履行企业主体责任不到位,未结合实际制定本单位安全生产治本攻坚三年行动方案,推动相关工作开展,提升本质安全管理水平。二是未建立健全全员安全生产责任制,安全生产责任链条压得不严不实,项目负责人、现场管理人员、安全员、班组长安全意识淡薄,履行安全生产管理工作职责不到位,现场安全监管流于形式,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款和第二十条的规定;三是现场隐患排查治理不到位,结合现场施工环境、作业特点有针对性开展风险辨识和分析研判,导致施工现场高处作业的安全风险隐患未及时得到有效治理管控施工隧洞内光线阴暗,灯光照明配备不足,作业环境存在风险隐患未得到及时有效治理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。四安全教育培训不到位一线工人未结合作业环境、岗位特点教育培训,培训内容针对性不强,警示教育不到位,未达到实际效果。导致员工安全意识淡薄,缺乏必要的自身安全防护意识,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定。五是班组高处作业工人均未按国家规定经专门的安全作业培训,未取得高处作业证上岗位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条的规定。未严格督促从业工人执行本单位的安全生产规章制度和操作规程,未及时制止现场违章作业行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定。对事故负有直接管理责任。

(二)有关监管单位

1.云南建设有限公司(牟元高速公路第三合同段项目部)一是履行项目总包单位安全管理职责不力,未及时采取有效措施加强作业现场安全监管,对分包单位作业班组安全生产统一协调管理不到位,定期进行安全检查不严不实,违反了《中华人民和国安全生产法》第四十九条第二款的规定;二是督促开展作业现场安全风险辨识不,现场安全监管人员履行检查督促不力,对工地钢筋班组作业安全检查和提醒不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款(五)(六)(七)项的规定。对事故负有监督管理责任。

2.云南省公路工程监理咨询有限公司履行建设工程安全监理责任不到位。对牟元高速公路第三合同段安全监管和检查巡查不力,督促建设单位开展作业现场风险辨识,及时消除工地内安全隐患差距。对施工现场违章违规作业行为未及时发现并制止和纠正。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二、三款的规定,对事故的发生负有监责任。

3.云南牟元高速公路建设有限公司。一是安全发展理念树得不牢。作为业主单位,未严格落实安全生产底线思维和红线意识,在贯彻落实习近平总书记人民至上、生命至上,国务院安委会安全生产十五条措施,主动履行好牟元高速公路建设项目安全监督管理方面有差距。二是监管责任未压紧压实。履行安全生产管理职责不到位,对牟元高速公路建设项目各标段、各参建单位安全生产工作统一协调、管理和监督检查不力,督促项目工地开展隐患排查整治不到位,执行建设工程安全法规不力,未及时发现和制止现场班组违章行为和员工违章行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定。对事故负有监督管理责任。

4.牟定县交通运输局。按照安全生产三管三必须履行行业部门监管职责不到位,督促牟元高速公路建设项目各参建履行企业主体责任,压实安全生产管理责任链条和夯实安全基础方面力度不够,对在建项目工地监管不严不实,巡查检查次数少,督促隐患排查治理不到位。对事故负有行业监督管理责任。

(三)地方党委政府

安乐乡人民政府。基本履行了安全生产属地管理职责,但发现问题和督促指导工地整改隐患能力不足,相关人员和部门在开展本行政区域在建项目监督检查时查不出问题,发现不了隐患,未能发现事故工地存在的突出问题接报事故信息后,未及时向县级报告事故信息,迟报事故。对事故负有属地监管责任。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)因在事故中死亡免予追责人员

,男,平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司钢筋工。在安装钢筋作业时对高处作业可能产生的安全风险预判不足,为便于作业,自行拆下台车边防护栏(可拆式),且在高处作业未系挂安全绳,导致自身安全未得到有效防护,不慎失足跌下台车造成死亡。对事故负有直接责任,因在事故中死亡,免予追究责任。

(二)对公职人员的处理建议

1.牟定县交通运输局。履行行业部门监管职责不到位,建议将问题线索移交牟定县纪委县监委对相关责任人进行调查处理

2.安乐乡人民政府。基本履行了本行政区域安全监管职责,经调查,迟报事故信息没有人为主观故意行为,但辖区内发生了事故,建议由安乐乡党委对具体分管领导、责任站所(室)相关责任人员进行提醒约谈。

(三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.对事故有关责任人员的行政处罚建议

1)林,男,平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司项目负责人,受法人林某某委托,实际为该项目的安全生产第一责任人。未建立健全并落实公司全员安全生产责任制,督促检查本单位的安全生产工作,及时消除事故工地安全隐患不力,履行项目负责人工作职责不到位,对事故负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

2)罗,男,平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司专职安全员。履行现场安全管理职责不力,对钢筋作业班组工作场所监管不到位,导致作业现场人员违章行为未得到制止和纠正,对事故负有安全管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款(五)(六)(七)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

3)何某某,男,平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司管理人员(兼衬施工班组长。履行管理职责不到位,未及时发现并制止和纠正本班组工人的违章行为,对事故负有监督责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款(六)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

4某某,男,云南建设有限公司牟元高速公路第三合同段项目部大香树隧洞现场安全员。是履行安全管理职责不到位,对外来劳务单位安全生产统一协调、管理不力,安全巡查检查不到位,未督促施工单位现场严格执行本单位规章制度和操作规程,未及时制止和纠正施工现场工人违章行为。二是组织开展作业现场安全风险隐患辨识不足,督促工地开展安全风险隐患排查治理不力,对施工现场监管不力,对事故负有监督管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款(五)(六)(七)的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。  

2.对事故责任单位的行政处罚建议

平潭综合试验区博厚路桥工程有限公司落实企业安全生产主体责任不到位,现场监管人员履职不力,安全教育培训不到位,内部管理制度和操作规程形同虚设,对施工现场工人违章作业监管缺失,最终酿成事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定,对事故负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定,建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

(四)其他处理建议

1.云南牟元高速公路建设有限公司。一是安全发展理念树得不牢,统筹发展和安全有差距二是监管责任未压紧压实。牟元高速公路建设项目各标段、各参建单位安全生产工作统一协调、管理和监督检查不力,督促项目工地落实企业主体责任不力,对事故负有监督管理责任。令向牟定县交通运输局作出深刻书面检查,并由牟定县交通运输局对相关责任人进行提醒约谈。

2.云南建设有限公司(牟元高速公路第三合同段项目部)。履行总承包单位安全管理职责不力,对分包单位作业班组安全生产统一协调管理不到位,定期进行安全检查不严不实督促作业现场事故隐患排查治理不力,对钢筋班组安全检查和提醒不到位,对事故负有监督管理责任建议云南牟元高速公路建设有限公司依法依规调查处理处理结果及时反馈牟定县安委会办公室备案

3.云南省公路工程监理咨询有限公司履行建设工程安全监理责任不到位。对牟元高速第三合同段安全监管和检查巡查不力,督促施工单位开展作业现场风险辨识,及时消除安全隐患不到位。对施工现场违章违规行为未及时发现并制止和纠正对事故的发生负有安全监责任。建议云南牟元高速公路建设有限公司依法依规调查处理,处理结果及时反馈牟定县安委会办公室备案

4.牟定县交通运输局。按照安全生产三管三必须履行行业部门监管职责不到位,督促牟元高速公路建设项目各参建履行企业主体责任,压实安全生产管理责任链条和夯实安全基础方面力度不够,对在建项目工地监管不严不实,巡查检查次数少,督促隐患排查治理不到位。对事故负有行业监督管理责任。责令向牟定县人民政府作出深刻书面检查,检查报牟定县安委会办公室备案。

5.安乐乡人民政府。基本履行了安全生产属地管理职责,但发现问题和督促指导工地整改隐患能力不足,相关人员和部门在开展本行政区域在建项目监督检查时查不出问题,发现不了隐患,未能发现事故工地存在的突出问题接报事故信息后,未及时向县级报告事故信息,迟报事故。对事故负有属地监管责任。责令向牟定县人民政府作出深刻书面检查,检查报牟定县安委会办公室备案。

6.男,云南建设有限公司牟元高速公路第合同段项目部经理。履行项目经理监管职责不到位,对外来承包单位安全生产统一协调管理不力,安全巡查检查不到位。未及时制止和纠正工人违章行为,对事故负有领导管理责任。建议移交云南工程有限公司按规定给予追责处理

7.某某,男,云南建设有限公司牟元高速公路第三合同段项目部安全副经理履行项目部安全副经理职责不到位,未采取有效措施加强作业现场安全管理,对外来承包单位安全生产统一协调、管理不力,安全巡查检查不到位。督促分包单位严格执行安全管理制度和操作规程不到位,未能及时纠正钢筋班组作业工人违章行为,对工地安全监管缺位失察。接报事故后,未及时向县乡部门报告信息,迟报事故,对事故负有管理责任。建议移交云南工程有限公司按规定给予免职处理,处理结果反馈牟定县安委会办公室备案

六、事故主要教训

(一)企业主体责任落实不力

此次事故的发生,充分暴露出牟元高速公路各参建单位主体责任落实不到位。事故发生单位安全管理制度不完善,高处作业安全防护措施落实不规范,现场施工监管存在漏洞和盲区,安全措施打折扣。参与项目安全监管的直接单位、监理单位安全监管责任链条未压紧压实,项目负责人、现场管理人员、现场班组长履行安全监管职责不到位,有上紧下松现象,隐患排查治理走过场,现场隐患整改措施不到位。

(二)相关部门监管不到位

建设单位、行业监管部门和属地政府贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要论述、指示批示有差距,履行一岗双责、党政同责和安全生产三管三必须监管职责弱化,督查检查存在应付、走过场现象,未达到实际效果。

(三)未能统筹发展和安全

建设单位、部分参建单位安全发展理念树得不牢固未将习近平总书记人民至上、生命至上”“时时心不下的要求落实到具体工作中,漠视安全生产基础薄弱环节、短板弱项,责任未压实至一线监管,日常监管执法不严不实,巡查检查流于形式,注重走过场,工作虚化。部分参建单位重效益轻安全生产,重工程施工进度,忽视工人生命安全,总是心怀侥幸,隐患排查治理走过场,未真抓实改

七、事故整改和防范措施建议

(一)参建企业要严格履行安全生产主体责任

项目总承包单位、施工单位要认真履行起直接管理牟元高速公路目建设方的主体责任。一是要健全完善安全管理规章制度和操作规程,制定完善安全教育培训制度,强化从业人员安全教育培训工作,规范施工人员管理,提高全员安全意识。二是要强化全员安全生产责任制的落实,抓实一线施工作业班组安全技术交底、岗位风险告知、应急处置培训,压实安全管理责任。三是要加强机械、车辆、工程设备的管理,定期进行检修和保养维护,加大督查检查力度和频次,及时发现并纠正违章作业行为,消除事故隐患。四是要深刻汲取本次事故带来的惨痛教训,及时向全体员工和班组通报4·9事故暴露出的突出问题,并举一反三,认真分析和查找事故发生的深层次原因,制定完善整改措施,补齐短板弱项,紧盯监管盲区漏洞,做到警钟长鸣,防止事故的再次发生。

(二)监理单位要依法履行建设工程安全监理责任

牟元高速公路第二驻地监理办要严格按《建设工程安全生产管理条例》《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)等法律法规和规范的要求,进一步压实责任,加强施工现场的安全监管,发现的问题要及时督促各单位进行整改;要及时下达停工令,督促总包单位、劳务公司制定和完善各种规章制度及岗位操作规程。强化对一线作业人员开展三级安全教育培训,监督各参建单位抓实现场安全技术交底、风险隐患排查治理。要强化各类机械、车辆、设备的安全管理。针对重点场所、重要施工环节、节点、时段,要修改完善施工方案,督促施工单位派专人盯守,安排监理旁站,避免重蹈覆辙

(三)建设单位要统筹好发展和安全

云南牟元高速公路建设有限公司作为业主单位,要牢固树立安全发展理念,始终坚持人民至上、生命至上,以时时放心不下扛起安全生产的政治责任,统筹发展和安全,强化考核管理,细化制定管用措施,压紧压实总包单位、监理单位的安全责任链条,牢牢守住安全生产红线意识和底线思维。要深刻汲取事故教训,责令下达第三合同段停工整顿,同时举一反三,开展牟元高速公路建设项目全部进行隐患排查治理,督促各标段进行自我检视,补齐短板弱项,消除监管漏洞和盲区,要做到汲取事故教训不深刻不得复工、工人教育培训不到位不得复工、隐患未消除不得复工、现场安全保障措施不到位不得复工、整改不到位不得复工、未经检查验收不得复工的要求抓好停工整顿工作。

(四)行业主管部门和属地政府要履行监管责任

县交通运输局和安乐乡要按照三管三必须的要求,全面落实党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责任制,扛起安全生产监管责任,推动安全生产治本攻坚三年行动9大任务落实到位,要配安全管理人员,理顺股室监管职责,保持人员队伍基本稳定,强化应急管理人才培训建设,切实提升本系统、本辖区安全管理水平。要结合安全生产风险隐患全覆盖全链条常态化闭环管理工作机制,加大对元高速公路建设项目的安全监管和督查检查力度、频次,及时惩治和纠正工地三违问题督促参建单位严格执行负责人每月检查安全和安全生产内部奖励举报两项制度,抓实隐患排查治理,防范事故的次发生。

(五)深刻汲取事故教训

    全县各乡镇、县级部门、在建项目工程领域要开展一轮牟元高速公路建设项目第三合同段4·9”一般高处坠落事故警示教育,深刻剖析暴露出的突出问题,做到举一反三,引以为戒,牢牢守住安全生产的红线和底线,确保全县经济社会发展和谐稳定。