为保持医保基金监管高压态势，有效防范医保基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”，营造维护医保基金安全人人有责、自觉抵制违法违规行为的良好社会氛围，发挥警示教育作用，形成有效震慑，现将3起参保人违法违规使用医保基金典型案例通报如下：
一、参保人李某某违法违规使用医保基金案
经查，参保人李某某在戌街乡石场工地务工过程中受伤，在住院治疗过程中隐瞒受伤事实，违规报销医保基金585.45元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，牟定县医疗保障部门作出如下处理：1.责令李某某退回违规报销的医保基金585.45元；2.给予批评教育。目前，参保人李某某已将违规报销的医保基金全额退回牟定县医疗保险中心基金专户。
二、参保人刘某某违法违规使用医保基金案
经查，参保人刘某某因与他人纠纷发生肢体冲突导致受伤就诊时，通过虚构受伤原因、隐瞒责任主体等方式，违规报销医保基金202.79元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，牟定县医疗保障部门作出如下处理：1.责令李某某退回违规报销的医保基金202.79元；2.给予批评教育。目前，参保人刘某某已将违规报销的医保基金全额退回牟定县医疗保险中心基金专户。
三、参保人卢某某违法违规使用医保基金案
经查，参保人卢某某在为他人提供劳务过程中从搭建的架子上掉下受伤就诊时，通过虚构受伤原因、隐瞒责任主体等方式，违规报销医保基金7004.10元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《社会保险基金先行支付暂行办法》的相关规定，牟定县医疗保障部门作出如下处理：1.责令卢某某退回违规报销的医保基金7004.10元；2.给予批评教育。目前，参保人卢某某已将违规报销的医保基金全额退回牟定县医疗保险中心基金专户。
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牟定县医疗保障局
2026年5月7日
