一、申请人基本信息
姓名（名称）:
联系方式:
证件类型:
证件编号:
二、行政机关告知
（一）政务服务事项名称
低保申请、办理临时困难救助办理五保办理（申请办理类)
（二）证明事项（证明材料）内容
1、低保申请、办理：个人申请、家庭状况调查、群众评议、乡镇审核、县级民政部门审批、公示；
2、临时困难救助办理：个人申请、乡镇审核、县级民政部门审批；
3、五保办理：个人申请、家庭状况调查（护理评估）、群众评议、乡镇审核、县级民政部门审批、公示。
（三）证明事项设定依据
中华人民共和国国务院令第649号第二章第十一条；中华人民共和国国务院令第649号第九章第四十八条；中华人民共和国国务院令第649号第三章第十六条。
（四）告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿意承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。
（五）承诺方式
本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。
本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。
（六）承诺效力
申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。
（七）不实承诺责任
对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。
三、申请人承诺
申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料（在口里勾选):
1.经济困难的证明：包括收入状况，财产状况，因残疾、患重病、接受教育增加的刚性支出和必要的就业成本情况。
2.（此事项如有多个材料实行告知承诺制，依次填写，供申请人选择)；
本人已认真阅知并准确理解行政机关告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。
以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。
承诺人（签名/盖公章): 行政机关（公章):
年 月 日 年 月 日
