李宏委员：
您在政协牟定县第十届委员会第四次会议上提出的《关于依托紧密型县域医共体构建家庭医生线上线下融合服务新模式的提案》，已交我单位研究办理，现答复如下：
一、我县家庭医生签约开展情况
2016年6月6日，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局印发了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号），我县认真贯彻落实，工作开展以来，我县制定了《牟定县人民政府办公室关于印发牟定县家庭医生签约服务实施方案的通知》（牟政发〔2017〕22号）《牟定县家庭医生签约服务绩效考核方案（试行）》的通知》《牟定县卫生健康局 牟定县财政局 牟定县人力资源和社会保障局 牟定县医疗保障局 关于印发推进家庭医生签约服务高质量发展若干措施的通知》（牟卫通〔2022〕28号）进一步推动建成了以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。全县家庭医生签约从2017年的覆盖率30%，其中：重点人群签约服务覆盖率60%，到2025年，全人群签约覆盖率达83.64%（至2025年4月签约居民121107人），重点人群签约服务覆盖率达98%以上，较2017年分别提升了53.64、38个百分点，签约服务扩大到了全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
二、主要做法
（一）构建好网格化“家签”服务体系。当前，正在借鉴网格化社会治理模式，探索构建“乡镇（街道）+村（居）委会+乡镇卫生院（社区卫生服务中心）+医共体总医院+社会组织”五位一体的家庭医生签约服务网格化管理体系，家庭医生签约服务团队对网格内居民提供健康管理等包片服务，确保签约服务区域全覆盖。
（二）完善医共体家签服务统筹调度机制。紧密型县域医共体设立家庭医生签约服务中心，负责统筹调度医共体内县级中医、妇幼保健、药师、康复、公卫、护理、精神卫生等专科医师加入家签服务；负责与各家庭医生团队衔接签约患者转诊工作，包括预约入院（检查）、挂号和出院患者下转等；负责对家庭医生签约服务质效开展评价。
（三）组建“1+1+X”全专结合精品家医团队。即“1名乡村医生+1名乡镇卫生院医生+医联体内二级及以上医疗机构专科医师“”全专结合”家签团队。构建以全科为核心、其他专业人员为辅助的家庭医生团队模式，医共体内二级及以上医疗机构专科医师重点开展经乡镇卫生院医师干预后控制不稳定的慢性病患者、高危孕产妇、高危儿童、其它特殊对象以及签约对象自选“个性化服务包”；每个家庭医生签约团队均应配备1名可开展中（彝）医药服务医师。按居民的健康需求，推广使用艾灸、推拿、针灸、拔罐、刮痧等中（彝）医适宜技术，开展个性化起居养生、膳食调养、情志调养等健康干预。至2025年4月，组建了由496名医务人员组成成员的家庭医生团队105个，其中：县级专科医生139名。
（四）提升家庭医生核心能力。提升家庭医生“四力”，即：与签约居民的沟通能力，与上级医院的协调能力，与平行科室的互动能力，自身业务能力，让家庭医生成为团队的核心和主心骨。提升“小病善治、大病善识、急病善转、慢病善管”能力。
（五）优化签约服务流程。一是强化基层首诊签约。落实首诊负责制，明确签约医生在首诊接诊、分诊和转诊等方面的全面责任。居民选择基层首诊式签约后其非急诊就医均由首诊签约家庭医生负责，享有优先预约就诊、优先转诊会诊、优先住院检查、优先建档用档、优先保障长期处方用药、优先提供居家医疗的“六优先”便利服务。二是采用面对面交流、电话访问、社交软件等多种形式加强与签约居民互动，让家庭医生成为居民贴心“健康顾问”。在进行预防指导、基本医疗服务的同时，向签约居民推广辖区医疗机构开展的新技术、新政策，引导签约居民就近就便有序就医，促进外转患者回流。三是做细做实“普通人群、0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病”9类人群家庭医生签约服务“基本服务+个性化服务”。围绕服务数量、服务质量以及服务效果等核心指标，落实家庭医生签约服务工作由“数量导向”向“数量和质量相结合”转变；要在进村入户的过程中丰富诊疗内容，及时系统上传工作痕迹，促进家庭医生签约服务工作的高效实施；要充分运用“楚小康”小程序指引签约对象，适时了解自身健康状况，健康生活指导，协助有就医需求患者开展预约挂号、门诊缴费等服务，提升签约服务获得感。
（六）强化中（彝）医适宜技术推广运用。将中（彝）医适宜技术纳入家庭医生签约服务的重要内容，每个家庭医生签约团队均应配备1名可开展中（彝）医药服务医师。按居民的健康需求，推广使用艾灸、推拿、针灸、拔罐、刮痧等中（彝）医适宜技术，开展个性化起居养生、膳食调养、情志调养等健康干预。
（七）建立信息惠民机制。一是利用物联网、5G等信息化技术，实现基本公卫、基本医疗服务智慧化和智能化，借助智慧物联网优化服务流程，实现全过程标准化管理，实现服务开展过程中的痕迹数据自动、统一、标准采集，实现服务精细化管理，服务痕迹全流程可追溯。下步，省州将在服务数据安全存储问题，乡村医生借助智慧物联网设备小巧便携、不受空间限制的优势，在进村入户的过程中丰富诊疗内容，及时上传工作痕迹，促进家庭医生签约服务工作的高效实施，为进一步实现基层工作减负，提升项目管理成效和质量着力，补齐短板。二是加强信息互通共享和分析运用。通过全民健康信息平台二期建设，推进信息互通共享，将州域内签约居民健康档案、就诊用药及检验检查结果等信息归集到云南省家庭医生签约服务管理系统，支持家庭医生调阅并为签约居民展现和解读个人健康状况。三是结合“强智慧”工程建设，家庭医生充分运用“楚小康”小程序指引签约对象，适时了解自身健康状况，健康生活指导，协助有就医需求患者开展预约挂号、门诊缴费等服务，提升签约服务获得感。
自2018年以来，全县实现了家庭医生签约通过家庭医生签约系统信息化进行管理，目前签约可通过系统进行签约，履约方式通过与开展基本公共卫生服务，患病就医时，为行动不便老年人残疾人直接入户，儿童通过新生儿入户随访、疫苗接种、儿童健康体检等方式为签约居民提供“基本服务+个性化服务”；2024年，县乡村医疗机构统一信息化管理系统已建成，100%卫生院、村卫生室实现远程医疗服务，家庭医生线上线下融合服务模式将不断健全。
（八）点面结合抓突破。在全面开展家庭医生签约服务的基础上，我们将结合我县实际，积极突破创新，开展家庭医生签约服务提质增效试点工作，提高签约服务质量，提升群众满意度。下步，我们将积极探索“党政机构、企事业单位”推广以二级医疗卫生机构为主、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为辅助的家庭医生服务团队开展随访管理；“社区（县城所在地乡镇）”探索推广以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为主、二级医疗卫生机构为辅的社区网格化家庭医生签约团队，聚焦“一老一小”和慢性病患者及特殊家庭，对社区居民开展“五星”服务，进行精准管理；“边远山区”探索推广以基层医疗机构为主、二级医疗卫生机构为辅的家庭医生签约团队，聚集留守老人、留守儿童、已脱贫人口重点人群和农村低收入人群，开展“远程+面对面”随访管理。
您提出的线上线下融合服务新模式，充分体现了“互联网+医疗健康”的发展理念，对于提升家庭医生服务效率、改善居民就医体验具有重要的指导意义。下步工作中，我们将在现有线上线下融合服务工作的基础上，进一步做细做实签约服务，提升签约质量，努力为居民提供更加优质的个性化签约服务。
再次感谢您对我县卫生健康事业的关注和支持，希望今后继续为我们提出宝贵意见和建议。
牟定县卫生健康局
2025年6月12日
