（单位）政府信息公开申请表

证件名称

证件号码

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邮政编码

通讯地址

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法人或者其它组织

名 称

组织机构代码

法人代表

联系人姓名

营业执照

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邮政编码

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申请人签名或者盖章

申请时间

所

需政府

信

息

情

况

所需信息的内容描述

所需信息的索引号

所需信息的指定提供载体方式

□纸质 □电子邮件 □光盘 □若无法按照指定方式提供所需信息，也可以接受其他方式

获取信息的方式

□邮寄 □传真 □电子邮件 □自行领取 □当场查阅、抄录

本人（单位）承诺所获取的政府信息，未经公开单位许可，不得随意扩大公开范围。